Points clés
  • Les équipes pluridisciplinaires prennent en charge les personnes nécessitant un parcours santé fluide et informé. C’est la coordination médicale.
  • Pour que la coopération soit optimale, il est important d’identifier le parcours de soin des patients.
  • L’objectif du parcours de soins est qu’une population doit recevoir les bons soins, des bons professionnels, par les bonnes structures, au bon moment et le tout au meilleur coût.
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Coordination médicale et parcours de soins coordonné

Les maladies ont changé, leur traitement et la médecine aussi. La prise en charge des patients ne peut qu’avoir évolué. Si habituellement tout commence avec le médecin traitant, le parcours de soins d’un patient est souvent pluridisciplinaire, tant pour les spécialités que pour les réseaux de santé. D’où la nécessité pour les acteurs de la santé de travailler plus étroitement. La « coordination médicale » est cette transversalité des démarches de soins pour une prise en charge globale et efficiente du malade, pour un accès aux soins de qualité pour tous.

coordination médicale, parcours de soins coordonné

Organiser la coordination médicale pour plus d’efficacité

Renforcer la coordination médicale entre les acteurs de l’offre de soins est surtout fondamental pour les situations complexes, nécessitant l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire, à la fois sur les aspects purement médicaux et également sur les aspects médico-sociaux. L’objectif est autant de pouvoir mieux orienter les patients que d’optimiser leur parcours de soins.

C’est le cas pour les maladies chroniques par exemple, comme le diabète où le médecin traitant est au cœur du dispositif et fait appel à d’autres spécialités en cas de nécessité. C’est aussi le cas pour des pathologies lourdes et également pour la prise en charge des patients âgés.

En effet, un plan personnalisé de santé permet de mieux répondre aux besoins de la personne en perte d’autonomie, le Paerpa. Lorsque les personnes sont en situation de fragilité ou parce qu’elles sont atteintes de plusieurs maladies, une véritable parcours de soins se met en place. Cela facilite la coopération entre professionnels de santé mais aussi avec les acteurs sociaux, médico-sociaux qui interviennent tous pour maintenir ou améliorer le quotidien du patient.

coordination médicale, parcours de soins coordonnéUn parcours de soins coordonné

L’objectif vertueux de la coordination médicale, et donc des parcours de soins des patients, est de pouvoir dispenser les bons soins, par les bons professionnels de santé et les bonnes structures, au bon moment et au meilleur coût.

La Haute Autorité de Santé définit ainsi le parcours de soins des patients : « le juste enchainement et au bon moment des différentes compétences professionnelles liées directement ou indirectement aux soins : consultations, actes techniques ou biologiques, traitements médicamenteux et non médicamenteux, prise en charge des épisodes aigus, autres prises en charge (médico-sociales et sociales) ».

Placer le médecin traitant au centre du parcours de soins coordonnés répond à cet enjeu. Ce professionnel de santé référent et pilote permet d’éviter par exemple la iatrogénie médicamenteuse, surtout pour les personnes fragiles ou en perte d’autonomie.

 

Notre conseil : pour bénéficier des soins de qualité et du meilleur taux de remboursement, déclarer votre médecin traitant. Il vous permettra de bénéficier d’un suivi médical coordonné et d’une prévention personnalisée.

Bon à savoir

Focus sur Paerpa

Ce programme concerne plus particulièrement les personnes âgées de 75 ans. Il est mis en place à Paris dans les 9e, 10e et 19e arrondissements. Paerpa s’inscrit dans une volonté de mettre en œuvre un parcours de santé fluide et identifié pour les seniors. Cela nécessite l’implication de tous les professionnels des secteurs médicaux mais aussi sociaux et médicaux sociaux de ces arrondissements de Paris. Les objectifs de ce plan sont d’améliorer l’organisation et le coût des soins pour les patients âgés mais aussi permettre au plus grand nombre de rester vivre à domicile, même en cas de maladies chroniques. Les aidants comme les aidés sont invités avec les professionnels de santé à inventer toutes les conditions et les pratiques pour améliorer les conditions de vie des plus âgées, à leur domicile. En savoir plus : un site est dédié au Paerpa ainsi qu’un numéro de téléphone (01 40 40 27 80) pour contacter l’équipe pluridisciplinaire en charge du programme.
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