Depuis le 1er janvier 2016, le chef d’entreprise a l’obligation de proposer une mutuelle santé à tous les salariés. La complémentaire santé d’entreprise ou mutuelle santé vient en complément des garanties de base de la Sécurité sociale et il s’agit d’un contrat collectif, valable pour tous les salariés de l’entreprise. Il existe des cas dérogatoires qui permettent à certaines catégories d’assurés sociaux de ne pas adhérer à la mutuelle collective et de conserver leur mutuelle individuelle, sous certaines conditions.
La mutuelle santé, une aide complémentaire indispensable
Les remboursements de la Sécurité sociale sont très encadrés et certains médicaments ou soins peuvent générer des dépenses supplémentaires pour les assurés sociaux. Cela peut parfois inciter les personnes en difficulté à renoncer à se soigner. C’est pourquoi des solutions ont été mises en place pour que les frais ne soient pas un frein à l’accès aux soins et que le plus grand nombre d’assurés ait une complémentaire santé.
La généralisation de la couverture santé à l’ensemble des salariés du secteur privé va dans ce sens, avec une priorité à la négociation collective. La complémentaire santé choisie doit satisfaire au niveau minimal de garanties exigé par la loi :
- intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie sous réserve de certaines exceptions,
- totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation,
- frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel,
- frais d’optique forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple.
L’employeur doit participer pour au moins la moitié du montant des cotisations, le reste étant à la charge du salarié.
Les cas dérogatoires
Si la mutuelle d’entreprise est obligatoire, dans certains cas, un salarié peut la refuser. Cette demande de dispense d’adhésion à la complémentaire santé collective de l’entreprise se fait par écrit auprès de l’employeur, au moment de l’embauche ou lors de la mise en place de la couverture collective.
Il est possible de refuser la mutuelle de son entreprise dans certains cas, notamment si vous êtes déjà bénéficiaire d’une complémentaire santé.
L’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) permet de réduire le coût de la complémentaire santé. Ce dispositif est régulièrement renforcé et il a été pris en compte dans la loi du 14 juin 2013 : les personnes qui bénéficient de l’ACS peuvent refuser d’adhérer à la prévoyance complémentaire obligatoire de leur entreprise. C’est prévu à l’article R242-1-6 alinéa 2°-d du Code de la Sécurité sociale.
C’est le cas aussi pour les personnes qui ont droit à la CMU-C : le refus d’adhésion a été envisagé dans le texte de loi.
Enfin, si les salariés ont déjà une mutuelle individuelle, ils peuvent attendre la date anniversaire de leur contrat personnel pour ensuite souscrire à la complémentaire collective.
L’intérêt de la réforme est que le maximum d’assurés sociaux ait une couverture la plus protectrice possible, qu’elle soit collective ou individuelle, aidée ou pas.
Les modalités du refus d’adhésion à la mutuelle d’entreprise
Le formalisme est assez simple et il y a une condition indispensable à la demande.
Une condition : l’acte juridique (décision de l’employeur) instituant le dispositif de prévoyance doit inclure cette possibilité de refus d’adhésion et en préciser les conditions. C’est le cas, le plus souvent et il faut faire une simple demande par écrit.
Cette dispense est effective jusqu’à la date de la fin du bénéfice de l’ACS ou de la CMU-C. L’adhésion à la mutuelle d’entreprise devient alors obligatoire, à moins de prouver à l’employeur une couverture complémentaire comme ayant-droit (conjoint ou enfant).
Les cas de refus de la complémentaire santé de son entreprise sont les suivants :
- Vous avez déjà une complémentaire santé (si vous êtes bénéficiaire de la CMU-C ou de l’ACS ; si vous avez déjà une couverture collective en tant qu’ayant-droit ; si vous avez déjà une mutuelle au moment de l’embauche ou à la mise en place de la complémentaire santé d’entreprise votre dispense est possible jusqu’à l’échéance de votre propre contrat de mutuelle)
- Vous êtes en contrat de mission ou en CDD (la dispense d’adhésion dépend de la durée du contrat et des termes prévus à cet effet dans le dispositif de prévoyance de l’entreprise)
- Vous êtes salarié à temps partiel (refus possible sous conditions salariales et contractuelles)
- Vous êtes apprenti (refus possible sous conditions salariales)
- Vous êtes dans l’entreprise lors de la mise en place du dispositif (refus possible sous certaines conditions patronales ou contractuelles)
Renseignez-vous auprès de votre service de Ressources humaines ou au 3939 Allô Service Public (coût : 0,15 € TTC la minute+prix appel) du lundi au vendredi de 8h30 à 19h.
>>> Pour aller plus loin : Les possibilités de refus de la mutuelle complémentaire de son entreprise
