Si la feuille de soins mentionne un code DE, cela signifie qu’il y a un dépassement d’honoraires pour exigence particulière du malade. Ce dépassement est fixé librement, et avec tact et mesure, par le professionnel de santé qui l’applique. Car si l’Assurance Maladie définit, et négocie, les tarifs pour chaque acte médical, aussi bien les consultations du médecin généraliste, que le spécialiste, les examens de biologie, de radiologie, les équipements…, certains tarifs peuvent être libres d’aller au-delà de ce qui a été négocié. On parle alors de dépassement d’honoraires.

Il arrive que ces dépassements d’honoraires soient appliqués par tous les professionnels de santé, lorsque le patient a une exigence particulière, sans motif médical. Dans ce cas, le code DE est reporté sur la feuille de soins remise au patient, ou télétransmise directement à l’Assurance Maladie. Cette part de dépense n’est pas prise en charge par l’Assurance Maladie.

Comprendre le dépassement d’honoraires pour exigence du malade

On parle de dépassement d’honoraires lorsque le montant d’une consultation est plus élevé que le montant de remboursement fixé par l’Assurance Maladie. Ce montant est fixé par convention. On parle aussi de tarif conventionnel.

Si le dépassement d’honoraire est autorisé pour les médecins exerçant en secteur 2 (ils sont libres de fixer leurs tarifs, qui ne sont donc plus des tarifs conventionnels mais des honoraires libres), il peut également être appliqué par les médecins de secteur 1 dans certains cas particuliers.

C’est le cas du dépassement d’honoraires pour exigence particulière du malade.

Lorsque cela arrive, le code DE est porté sur la feuille de soins, qu’elle soit papier ou électronique.

D’après le Code de la Sécurité Sociale, l’exigence du malade est définie comme une « visite médicalement injustifiée ».

Le code DE concerne les consultations dues à une exigence particulière du patient non liée à un motif médical, en dehors du cadre habituel de temps ou de lieu et sauf urgence. Par exemple si le malade demande un rendez-vous en dehors des horaires d’ouverture du cabinet ou à domicile sans raison de santé, juste par convenance personnelle, pour ne pas se déplacer.

Le DE est alors facturé sur l’acte principal pratiqué par le médecin (par exemple une consultation pour un médecin généraliste ou un médecin spécialiste).

À noter que le dépassement d’honoraires pour exigence du malade peut être appliqué par tous les professionnels de santé sans distinction de secteur, ni de spécialité.

Pour éviter de payer des dépassements d’honoraires, il est conseillé de respecter le parcours de soins coordonné. Il vaut mieux consulter le professionnel de santé dans les horaires de son cabinet, éviter de lui demander un déplacement à domicile si cela n’est pas justifié par l’état de santé. Toutes les exigences particulières non justifiées par l’état de santé seront facturées en plus, et ne seront pas prises en charge par l’Assurance Maladie.

Éviter les abus, par les médecins comme par les patients

Le DE n’est pas plafonné : cela signifie que même un médecin conventionné en secteur 1 peut fixer librement le montant du dépassement. Il doit toutefois le faire dans la limite du raisonnable et en conformité avec l’acte réalisé. En effet, les abus sont contraires à la déontologie médicale et peuvent constituer une entrave à l’accès aux soins. Ce d’autant plus que, comme les autres cas de dépassement d’honoraires, le DE n’est pas pris en charge par la Sécurité Sociale et reste à la charge du malade.

L’information préalable fait aussi partie des devoirs du médecin dans chaque situation où il doit pratiquer un DE. Le montant du dépassement et son motif doivent être systématiquement communiqués au patient.

La feuille de soins doit également porter la mention DE.

Du côté du malade, il est important d’adopter de bons réflexes pour ne pas payer un DE.

Le DE concerne aussi les bénéficiaires de la CSS

Le dépassement d’honoraires pour exigence du malade concerne tous les assurés qui consultent en dehors du cadre habituel et sans motif médical. Alors que les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) sont habituellement dispensés de l’avance des frais, ils peuvent se voir facturer un DE s’ils ont eu des exigences particulières, sans raison médicale.

Le remboursement du DE est possible : il est prévu par certaines mutuelles et complémentaires santé. À condition que la garantie proposée pour les honoraires des médecins couvre plus de 100 % de la BRSS (base de remboursement de la Sécurité sociale).