Le service médical de l’Assurance Maladie est l’un des rouages du système de santé, plus précisément dans la gestion du risque santé, volet médical. À la fois arbitre et conseil, il garantit l’impartialité des avis rendus et l’égalité dans le traitement des demandes. Il est aussi amené à exercer certains contrôles auprès des assurés ou des professionnels de santé.

Un service expert chargé de la régulation médicale

En Île-de-France, la direction régionale du service médical compte près de 1 350 salariés, dont 280 praticiens-conseils (médecins-conseils, chirurgiens-dentistes-conseils, pharmaciens-conseils). Il agit de manière indépendante en partageant les enjeux d’efficience et de qualité du système de santé avec les Caisses primaires d’Assurance Maladie.

Ses missions sont variées, avec un même objectif : contribuer au bon fonctionnement du système de santé, en contrôlant sa qualité et son coût pour assurer l’accès de tous à des soins de qualité au meilleur coût.

C’est ainsi que le service :

• analyse et accompagne la pratique et l’activité des professionnels de santé et des établissements de soins ;
• contrôle la justification médicale des prestations versées par l’Assurance Maladie ;
• oriente les assurés dans la prise en charge de leur santé ou d’une pathologie en particulier, notamment afin de prévenir la désinsertion professionnelle ;
• lutte contre les abus et sanctionne les pratiques dangereuses.

Le service médical de l’Assurance Maladie et les professionnels de santé

Le service médical de l’Assurance Maladie peut être amené à contacter directement les professionnels de santé dans certains cas, par exemple pour une demande d’informations ou de pièces justificatives sur le dossier d’un patient.

Le praticien-conseil peut rencontrer les professionnels, toujours dans un rôle de conseil et d’accompagnement, sur le bon usage des soins, ou des rappels de bonnes pratiques médicales ou de réglementation. Il est aussi amené à convoquer des assurés. Par exemple, dans le cadre de la reprise du travail après une longue maladie, il coordonne les actions pour permettre aux assurés de bénéficier d’un accompagnement adapté.

Le service médical peut aussi solliciter les spécialistes, les établissements de soins ou les auxiliaires médicaux dans le cadre de programmes dédiés à l’amélioration des soins.

Chaque professionnel de santé est libre de contacter le service médical de sa propre initiative pour obtenir des précisions sur la cotation d’un acte ou discuter du cas d’un patient.