BPCO : accompagner le retour à domicile pour éviter une ré-hospitalisation

Le programme d’accompagnement au retour à domicile (Prado) de l’Assurance Maladie existe aussi pour les patients hospitalisés pour une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).  En améliorant la prise en charge dès le retour chez soi, il s’agit aussi de réduire le risque de ré-hospitalisation.

BPCO et risques de rechute

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie chronique inflammatoire des bronches. Elle altère la respiration, avec un essoufflement à l’effort qui peut aussi se produire au repos. Elle se développe lentement et  peut engager le pronostic vital du patient.

On parle d’exacerbation lorsque les symptômes sont encore plus forts : aggravation de la toux, fortes difficultés respiratoires… Une hospitalisation d’urgence est alors nécessaire pour ces épisodes qui durent de quelques jours à quelques semaines.

Le risque de rechute est important. 43 % des patients sont hospitalisés à nouveau  dans les six mois qui suivent leur retour à domicile, pour des pathologies respiratoires, cardiaques ou autres.

Des études menées par l’Assurance Maladie ont permis d’établir que 33 % des patients n’avaient pas consulté leur médecin traitant dans les jours suivant leur sortie de l’hôpital. 71 % n’avaient pas consulté leur pneumologue dans les trois mois. Enfin, 72 % des patients n’avaient pas bénéficié des soins infirmiers et de kinésithérapie dans les deux mois.

Après une hospitalisation, vivre au quotidien avec une BPCO

Le programme d’accompagnement au retour à domicile de l’Assurance Maladie a d’abord été mené en expérimentation jusque 2015 puis étendu depuis 2016. Il vise à aider les patients dans ces premières démarches de suivi médical. Les objectifs sont de limiter le risque de rechute et la nécessité d’une ré-hospitalisation, et de permettre aux patients une meilleure qualité de vie à domicile.

Avant sa sortie de l’hôpital, avec l’accord de l’équipe soignante, le patient reçoit la visite d’un conseiller de l’Assurance Maladie. En lien avec l’équipe médicale, le conseiller met en place l’accompagnement à domicile, et prend des rendez-vous avec les professionnels de santé.

« Le programme est une aide dans la mesure où nous sommes sûrs que les soins seront suivis. Sinon, nous n’avons pas de certitude que le patient prendra bien ses rendez-vous de kinésithérapie par exemple, ou même qu’il trouvera un kiné. Avec le dispositif Prado, on sait qu’il va rentrer chez lui avec tous ses rendez-vous médicaux programmés : kiné, infirmière, médecin traitant… », détaille le Dr Hélène Goussault de l’hôpital Tenon.

Et si le patient décide de ne pas profiter du programme d’accompagnement du retour à domicile ? « Dans tous les cas, il aura un rendez-vous de suivi, un numéro à contacter en cas de problème et un compte-rendu pour son médecin traitant », précise le Dr Goussault. Qui ajoute que le dispositif Prado «  est  très simple et très confortable, dans la mesure où les patients n’ont pas besoin de faire les démarches ». Un vrai mieux-être pour le patient comme pour sa famille.

Un programme destiné à tous les patients

Lors de l’hospitalisation, le conseiller de l’Assurance Maladie prend contact avec le patient sur la recommandation de l’équipe médicale. « L’équipe médicale contacte les conseillers pour faire la demande de Prado, et pour établir les besoins. Certains patients n’auront besoin que d’une infirmière par exemple, d’autres ont besoin d’un kinésithérapeute. Il peut alors s’agir de kinésithérapie motrice ou de kinésithérapie respiratoire. »

L’équipe médicale se charge ensuite du suivi, lors des consultations ou des visites de contrôle. Tout est coordonné. « Généralement, lorsqu’il y a un souci, la famille contacte d’abord le conseiller de l’Assurance Maladie. Les professionnels de santé ou les auxiliaires informent aussi le conseiller, qui alerte l’équipe médicale. », précise le Dr Goussault.

Des recommandations pour les malades ? « Bien suivre leur traitement, bien suivre les soins ! Pour le reste, les voyages ne sont pas déconseillés, tout comme les loisirs lorsque les patients sont en mesure d’y participer ».