L’ALD nécessite des soins continus (et/ou un arrêt de travail) de plus de six mois, implique des dispositions médico-administratives particulières. Ces dispositions concernent le patient, son médecin traitant et la caisse d’Assurance Maladie notamment les médecins-conseils.

Prise en charge d’une ALD

On distingue deux types d’ALD :

• la simple ou encore non exonérante
• l’exonérante c’est-à-dire celle pour laquelle le malade voit tous les soins qui se rapportent à cette affection pris en charge à 100 %.

Certaines ALD sont « non exonérantes » : ce sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d’une durée prévisible ≥ à 6 mois. Elles n’ouvrent pas droit à l’exonération du ticket modérateur.

Certaines ALD sont « exonérantes » : ce sont les ALD comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Elles sont inscrites sur la liste des 30 maladies. Les soins et les traitements en rapport avec une ALD exonérante sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale. La participation financière du patient aux soins et prestations, dénommée « ticket modérateur », est supprimée.

L’Assurance maladie la prend en charge. C’est pourquoi on parle de prise en charge à 100 %. L’exonération du ticket modérateur est accordée pour une durée initiale, variant suivant l’affection, et renouvelable pour une période équivalente ou pour 10 ans.

Par ailleurs, le patient bénéficie d’un protocole de soins établi par le médecin traitant et validé par le médecin-conseil de l’Assurance maladie. Ce protocole de soins définit les droits et obligations du patient qui le signe.

Le protocole de soins

Le médecin traitant établi le protocole de soins. Il s’agit du formulaire qui ouvre les droits à la prise en charge des soins à 100 %, après accord du médecin conseil de l’Assurance Maladie. Le médecin traitant qui utilise le service en ligne obtient une réponse immédiate du service médical.

La prise en charge est rapide pour le patient en ALD : 48 h après la transmission du protocole de soins électronique, il peut mettre à jour sa carte Vitale et bénéficier de la prise en charge à 100 % des soins en rapport avec son affection.

Les patients en ALD bénéficient aussi du tiers payant intégral. Plus d’avance de frais pour les soins et traitements en rapport avec l’ALD (hors dépassement d’honoraires). Pour bénéficier du tiers payant, la carte Vitale doit être à jour il faut présenter la carte Vitale à tous les professionnels de santé.