prise en charge à 100 %
Points clés
  • L’exonération de ticket modérateur concerne les femmes enceintes, certaines affections de longue durée, et les bénéficiaires de la CMU-C ou de l’AME.
  • La prise en charge à 100% des frais de santé est accordée ou non par l’Assurance Maladie, à condition d’avoir effectué certaines démarches et de mettre à jour sa carte Vitale.
  • Pour les personnes en ALD, la prise en charge à 100 % ne couvre que les dépenses en lien direct avec la maladie. Les dépassements d’honoraires et les autres frais ne sont pas concernés.
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Prise en charge à 100% des frais de santé : qui est concerné ?

L’exonération du ticket modérateur, c’est-à-dire la prise en charge à 100 % des dépenses de santé, s’applique aux situations nécessitant des soins coûteux et/ou prolongés. Parmi elles : la grossesse et les affections de longue durée (ALD). Les autres personnes concernées par la prise en charge à 100% sont les bénéficiaires de la CMU-C et de l’AME.carte Vitale, consultation médicale, prise en charge à 100 %

La prise en charge à 100 % pour les personnes en ALD

La prise en charge à 100 % concerne les personnes touchées par une ALD (affection de longue durée) dite « exonérante » : sa gravité et/ou son caractère chronique impliquent des soins coûteux et prolongés. Ces maladies – par exemple le diabète de type 1 et 2, la maladie de Parkinson ou un AVC invalidant – figurent sur une liste définie par le ministère de la Santé.

D’autres ALD peuvent aussi prétendre à une prise en charge à 100 %, sous des conditions bien précises : maladie grave ou évolutive, invalidante, dont le traitement dure plus de 6 mois.

Pour les patients en situation d’ALD, l’Assurance Maladie accorde ou non le droit à la prise en charge à 100 % : la décision est prise par le service médical de l’Assurance Maladie après rédaction et envoi d’un protocole de soins par le médecin traitant. Ce document récapitule tous les traitements nécessaires et vaut pour une durée déterminée.

Car la prise en charge à 100% ne concerne que les soins et traitements en lien direct avec la maladie et sur la base des tarifs conventionnés. Les dépassements d’honoraires et les autres participations comme la franchise médicale ne sont pas couverts et restent à la charge du patient.

 

Notre conseil : Si votre médecin a utilisé le service en ligne de protocole de soins, vous pouvez mettre votre carte Vitale à jour 48 heures après pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour votre ALD.

La prise en charge à 100 % pour les femmes enceintes

Les femmes enceintes ont également droit à la prise en charge à 100 % de leurs frais de santé au titre de l’assurance maternité.

Les femmes enceintes doivent consulter leur médecin traitant au cours du 1er trimestre pour effectuer une déclaration de grossesse. Jusqu’au 1er  jour du 6e mois, seuls certains actes et examens liés à la grossesse sont exonérés de ticket modérateur. Après et jusqu’à 12 jours après l’accouchement, la prise en charge à 100 % s’étend à toutes les dépenses de santé.

Pour être sûr de bénéficier de la prise en charge à 100 %, un seul geste à retenir : penser à mettre sa carte Vitale à jour à chaque changement de situation !

Notre conseil : dès que la déclaration de grossesse est enregistrée, vous pourrez bénéficier des conseils prévention et de l’accompagnement personnalisé de l’Assurance Maladie.

Le tiers payant étendu aux femmes enceintes et aux assurés en ALD

En plus de la prise en charge à 100 % des frais médicaux, les patients souffrant d’une ALD et les femmes enceintes ont droit au tiers payant depuis le 1er juillet 2016. Cela signifie qu’ils n’ont plus besoin d’avancer les paiements pour leurs traitements et soins.

Bon à savoir

Des démarches simplifiées grâce aux services en ligne

Dans leur Espace Pro, les professionnels de santé peuvent transmettre des documents dématérialisés pour une prise en compte plus rapide de la situation des patients. Cela concerne notamment les médecins qui suivent des patients en ALD, avec le protocole de soins électronique (PSE). Il s’agit d’ailleurs de l’une des démarches les plus sollicitées au sein de la Cpam Paris. Même démarche dématérialisée pour les femmes enceintes : la déclaration simplifiée de grossesse est à disposition des médecins et sages-femmes depuis 2015.
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4 commentaires pour cet article

  • Pouvez-vous m’indiquer, SVP, la liste de mes pathologies (ALD) reconnues et prises en charge à 100%.

    • Bonjour,

      Voici les affections de longue durée inscrites sur la liste établie par le ministre de la Santé :
      accident vasculaire cérébral invalidant ;
      insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
      artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
      bilharziose compliquée ;
      insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
      maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
      déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH) ;
      diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
      formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
      hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
      hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves ;
      maladie coronaire ;
      insuffisance respiratoire chronique grave ;
      maladie d’Alzheimer et autres démences ;
      maladie de Parkinson ;
      maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
      mucoviscidose ;
      néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
      paraplégie ;
      vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique ;
      polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
      affections psychiatriques de longue durée ;
      rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
      sclérose en plaques ;
      scoliose idiopathique structurale évolutive ;
      spondylarthrite grave ;
      suites de transplantation d’organe ;
      tuberculose active, lèpre ;
      tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

      Par ailleurs, d’autres affections peuvent faire l’objet d’une prise en charge à 100 % :
      Des affections non inscrites sur la liste (ALD 31) et répondant aux critères suivants : le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie soit d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave et nécessitant un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux.
      De plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant (ALD 32) nécessitant un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux.

      Pour plus d’informations sur les affections de longue durée (ALD) :
      https://www.ameli.fr/paris/assure/droits-demarches/maladie-accident-hospitalisation/affection-longue-duree-ald/affection-longue-duree-ald

      Enfin, la prise en charge dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD) est accordée sur critères médicaux. C’est pourquoi nous vous invitons à prendre contact avec votre médecin traitant qui saura vous renseigner sur vos données médicales.

      Bonne journée

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  • par mail via votre compte ameli
  • par téléphone au 36 46 (tarif : service 0,06 € / min + prix appel)

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