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Les recours en cas de refus de soins ou de tiers payant

Mis à jour le 28/04/2022 | 8 min de lecture

Quels sont les recours pour un assuré lorsqu'un professionnel de santé refuse de soigner ou d'appliquer le tiers payant ? Rappel des bonnes pratiques et des modalités de dépôt de plainte.

Renoncer à des soins faute de moyens financiers, c’est une réalité à laquelle sont confrontées de plus en plus de personnes. Afin de permettre l’accès aux soins pour tous, des aides ont été mises en place. Puma (protection maladie universelle – en remplacement de la CMU – couverture maladie universelle), AME (aide médicale de l’État), CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire), ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé), font partie de ces dispositifs auxquels peuvent prétendre les personnes dont les ressources sont faibles ou en situation précaire. Ces dispositifs permettent notamment de bénéficier de la dispense d’avance de frais, c’est-à-dire du tiers payant intégral. Un droit parfois non respecté. Retour sur les recours possibles.

Application du tiers payant

L’actualité liée à la Loi de modernisation de notre système de santé a beaucoup fait parler du tiers-payant, notamment la question de sa généralisation. Depuis le 1er juillet 2015, les titulaires de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) bénéficient du tiers payant intégral qui les dispense de faire l’avance des frais. Cela sera appliqué à partir de juillet prochain pour les personnes en affection longue durée (ALD) et pour tous les soins liés à la maternité. Au 30 novembre 2017, la partie remboursée par la Sécurité sociale sera en tiers-payant, pour tous les Français (la part de la mutuelle restera à régler au professionnel de santé).

Dans les faits, le tiers-payant s’applique donc déjà à une partie des assurés. Pourtant, en 2015, le Défenseurs des droits et Médecins du monde ont alerté : « 37% des médecins refusent leurs soins aux titulaires de la CMU – C (couverture maladie universelle complémentaire). Leurs motifs : refus de dispense d’avance des frais à laquelle ont droit les bénéficiaires de la CMU-C, discrimination, non-respect des tarifs de l’assurance maladie. » Un refus de soins considéré comme discriminatoire par l’article L1110-3 du code de la santé publique. Les personnes qui se sont vues refuser ce droit ne le font pas nécessairement savoir. Il y a peu de dossiers de recours, par méconnaissance ou par dépit.

Les cas de refus de soins passibles de sanctions

Certains refus de soins peuvent être admis. C’est le cas lorsqu’un professionnel de santé est sollicité pour prodiguer des soins pour lesquels il n’a pas la compétence, qui ne relèvent pas de sa spécialité.

Les professionnels sont aussi parfois tenus de refuser des soins faute de moyens suffisants et suite à un choix reposant sur des critères règlementaires (exemple : pour les greffes). En tout état de cause, les cas de refus de soins sont très réglementés. Cet encadrement est aussi explicite pour les cas de refus de soins non admis. Plusieurs codes répertorient ces cas : Code de la santé publique, Code de la Sécurité sociale, Code de l’action sociale et des familles, Code de la consommation, etc.

Pour que la plainte soit recevable, il ne faut pas que le patient ait exprimé des exigences particulières (demande de soins non pris en charge par l’Assurance Maladie, rendez-vous en dehors des horaires habituels du cabinet, une demande de visite à domicile non justifiée…).

Il est également vivement conseillé au patient de se renseigner sur les tarifs pratiqués par le professionnel de santé ou l’établissement de soins avant de prendre rendez-vous. Cela permet, par exemple, d’éviter les cas de refus de soins détournés (non-respect de la dispense d’avance de frais, non-respect des limites tarifaires). La plupart des professionnels de santé accepte le tiers-payant intégral, certains sont également signataires du contrat d’accès aux soins. Pour vérifier le type d’honoraires pratiqués, comparer les tarifs et les bases de remboursement, consultez l’annuaire santé d’ameli.

Les recours possibles

Plusieurs voies de recours existent pour les bénéficiaires d’aide en cas de refus de soins ou de dispense d’avance des frais.

Les assurés parisiens peuvent le signaler directement auprès du Conciliateur de la Caisse primaire d’Assurance Maladie de Paris, en précisant les noms de l’assuré et du médecin, ainsi que la description précise des faits.

  • Par courrier, à l’adresse suivante :

Assurance Maladie de Paris

À l’attention du Conciliateur

75948 PARIS CEDEX 19

Il existe un modèle de lettre mis à disposition sur ameli.fr.

3646_SVA

Le conciliateur de la Cpam prendra contact avec le professionnel de santé concerné afin d’échanger sur les circonstances du refus de soins ou de dispense d’avance des frais et informera l’intéressé de la suite donnée à sa réclamation.

D’autres recours sont possibles. L’assuré peut saisir :

Le fonds CMU peut aussi guider les personnes victimes de discrimination en raison de leur situation de fragilité sociale.

L’accès au droit à la santé des personnes en situation de précarité constitue une exigence fondamentale à laquelle doivent s’attacher l’ensemble des acteurs du dispositif et, de façon plus générale, les pouvoirs publics, garants de l’égalité de tous.

Le saviez-vous ?

Le tiers payant, comment ça fonctionne ?

Le tiers payant évite d’avancer les frais pour ses dépenses de santé, au moins pour la part Sécurité sociale. La condition pour en bénéficier est d’avoir une carte Vitale à jour. Elle permet au professionnel de santé d’éditer une feuille de soins électronique, transmise directement à la caisse d’Assurance Maladie (dans le cas où le professionnel de santé utilise les téléservices).

La dispense d’avance de frais peut être totale (tiers payant intégral) ou partiel (tiers payant sur la part Sécurité sociale).

Selon le contrat complémentaire santé souscrit auprès de la mutuelle ou de l’assureur, la dispense d’avance de frais peut être totale ou partielle selon les médicaments (remboursés ou non) et sur certains actes (radiologie, soins dentaires, frais d’optique, analyses en laboratoire, etc.). Pour connaître les actes médicaux bénéficiant du tiers payant, consultez les conditions générales de votre contrat de complémentaire santé.

Certains assurés bénéficient du tiers payant intégral. C’est le cas des bénéficiaires de l’ACS. Dès juillet prochain, le tiers payant sera étendu aux personnes en affection longue durée (ALD) et aux soins liés à la maternité. Au 30 novembre 2017, il deviendra un droit pour tous les Français, pour la partie remboursée par la Sécurité sociale.

Explications en vidéo (source : France Info)

http://dai.ly/x2e50mk