Renoncer à des soins faute de moyens financiers, c’est une réalité à laquelle sont confrontées de plus en plus de personnes. Afin de permettre l’accès aux soins pour tous, des aides ont été mises en place. La CSS (Complémentaire santé solidaire) et l’AME (aide médicale de l’État) font partie de ces dispositifs auxquels peuvent prétendre les personnes dont les ressources sont faibles ou en situation précaire. Ces dispositifs permettent notamment de bénéficier de la dispense d’avance de frais, c’est-à-dire du tiers payant intégral. Un droit parfois non respecté. Retour sur les recours possibles.

Application du tiers payant

Le tiers payant est un dispositif permettant aux assurés sociaux de ne pas faire l’avance de certains frais de santé. Cela concerne tout ou une partie des dépenses de santé prises en charge par l’Assurance Maladie.
Si vous bénéficiez du tiers payant et que vous utilisez votre carte Vitale, vous n’avez pas à faire l’avance de ces frais de santé. La carte Vitale doit être à jour. Elle permet au professionnel de santé d’éditer une feuille de soins électronique, transmise directement à la caisse d’Assurance Maladie (dans le cas où le professionnel de santé utilise les téléservices).

Vous êtes dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé. La part prise en charge par l’Assurance Maladie est directement réglée au professionnel de santé.

Dans certains cas, le tiers payant est total, c’est-à-dire que l’assuré ne paie que ce qui n’est pas pris en charge par l’Assurance Maladie (au minimum la participation forfaitaire est payée par tous).

Les personnes pour lesquelles le tiers payant est total sont les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire, les personnes en ALD (affection de longue durée), les femmes enceintes (dès le 1er jour du 6è mois).

Cependant, certains médecins refusent le tiers payant. Leurs motifs : refus de dispense d’avance des frais à laquelle ont droit les bénéficiaires de la CSS, discrimination, non-respect des tarifs de l’Assurance Maladie. » Un refus de soins considéré comme discriminatoire par l’article L1110-3 du code de la santé publique.

Les personnes qui se sont vues refuser ce droit ne le font pas nécessairement savoir. Il y a peu de dossiers de recours, par méconnaissance ou par dépit.

Les cas de refus de soins passibles de sanctions

Certains refus de soins peuvent être admis. C’est le cas lorsqu’un professionnel de santé est sollicité pour prodiguer des soins pour lesquels il n’a pas la compétence, qui ne relèvent pas de sa spécialité.

Les professionnels sont aussi parfois tenus de refuser des soins faute de moyens suffisants et suite à un choix reposant sur des critères règlementaires (exemple : pour les greffes). En tout état de cause, les cas de refus de soins sont très réglementés. Cet encadrement est aussi explicite pour les cas de refus de soins non admis. Plusieurs codes répertorient ces cas : Code de la santé publique, Code de la Sécurité sociale, Code de l’action sociale et des familles, Code de la consommation, etc.

Pour que la plainte soit recevable, il ne faut pas que le patient ait exprimé des exigences particulières (demande de soins non pris en charge par l’Assurance Maladie, rendez-vous en dehors des horaires habituels du cabinet, une demande de visite à domicile non justifiée…).

Il est également vivement conseillé au patient de se renseigner sur les tarifs pratiqués par le professionnel de santé ou l’établissement de soins avant de prendre rendez-vous. Cela permet, par exemple, d’éviter les cas de refus de soins détournés (non-respect de la dispense d’avance de frais, non-respect des limites tarifaires). La plupart des professionnels de santé accepte le tiers-payant intégral, certains sont également signataires du contrat d’accès aux soins. Pour vérifier le type d’honoraires pratiqués, comparer les tarifs et les bases de remboursement, consultez l’annuaire santé d’ameli.

Les recours possibles

Plusieurs voies de recours existent pour les bénéficiaires d’aide en cas de refus de soins ou de dispense d’avance des frais.

Les assurés parisiens peuvent le signaler directement auprès du Médiateur de la Caisse primaire d’Assurance Maladie de Paris, en précisant les noms de l’assuré et du médecin, ainsi que la description précise des faits.

• Par courrier, à l’adresse suivante :

Assurance Maladie de Paris
À l’attention du Médiateur
75948 PARIS CEDEX 19

Il existe un modèle de lettre mis à disposition sur ameli.fr.

• Par courriel : mediation.cpam-paris@assurance-maladie.fr
• Par téléphone, au 3646 (service gratuit + prix appel)

Le médiateur de la CPAM prendra contact avec le professionnel de santé concerné afin d’échanger sur les circonstances du refus de soins ou de dispense d’avance des frais et informera l’intéressé de la suite donnée à sa réclamation.

D’autres recours sont possibles. L’assuré peut saisir :

• Le conseil territorialement compétent de l’ordre professionnel concerné (www.conseil-national.medecin.fr  www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr  www.ordre.pharmacien.fr…)
• Le Défenseur des droits par voie électronique sur le site http://www.defenseurdesdroits.fr en remplissant le formulaire en ligne.

L’accès au droit à la santé des personnes en situation de précarité constitue une exigence fondamentale à laquelle doivent s’attacher l’ensemble des acteurs du dispositif et, de façon plus générale, les pouvoirs publics, garants de l’égalité de tous.