L’Assurance Maladie rembourse une partie des frais liés à une hospitalisation. Certaines dépenses doivent être réglées par le patient ou par sa mutuelle. Leur montant est défini par la législation et le patient doit en être informé. En cas d’abus, l’Agence régionale de santé (ARS) peut être saisie.

Comprendre le forfait santé en cas d’hospitalisation

Lors d’une hospitalisation dans un établissement public ou dans une clinique privée conventionnée, les frais d’hospitalisation sont pris en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 80 %. Les 20 % restant sont à la charge du patient ou de sa mutuelle. Cela correspond au ticket modérateur.

Toutes les dépenses liées à une hospitalisation ne sont pas remboursées par l’Assurance Maladie.

Le forfait hospitalier

C’est le cas du forfait hospitalier (somme d’argent à la charge de la personne hospitalisée, c’est-à-dire la participation aux frais d’hébergement liés à une hospitalisation). Les dépassements d’honoraires des consultations et des actes médicaux ne sont pas non plus pris en charge.

Le montant du forfait hospitalier est fixé par arrêté ministériel. Depuis le 1er janvier 2018, il est de :

• 20 € par jour en hôpital ou en clinique ;
• 15 € par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

La complémentaire santé

La mutuelle intervient en complément de ces remboursements de l’Assurance Maladie. Selon les garanties souscrites, la mutuelle peut prendre prend en charge le montant du ticket modérateur, le forfait hospitalier, les dépassements d’honoraires et, dans certains cas, des éventuels suppléments de confort individuel (exemple : chambre individuelle). Avant une hospitalisation, il est conseillé de se renseigner auprès de sa mutuelle pour les frais qu’elle peut prendre en charge.

Les prestations prises en charge par l’Assurance Maladie lors d’une hospitalisation

L’ensemble des soins et des frais liés à l’hospitalisation sont remboursés par l’Assurance Maladie, à hauteur de 80 % du tarif de convention. Cela comprend l’ensemble des actes médicaux et la consultation de spécialistes par exemple.

Tous les soins réalisés avant ou après une hospitalisation sont pris en charge par l’Assurance Maladie selon les modalités habituelles de prise en charge. Par exemple, la consultation chez un anesthésiste avant une intervention chirurgicale est remboursée à 70 % du tarif de convention ; les séances de rééducation sont remboursées à hauteur de 60 % des tarifs conventionnés.

Information du patient

Pour éviter toute mauvaise surprise à la sortie de l’hôpital, le patient doit être informé, avant son hospitalisation, du montant de ces dépenses supplémentaires.

Ces dépenses ne sont pas remboursées par l’Assurance Maladie, et dans certains cas, les complémentaires santé ne les prennent pas non plus en charge, sauf à avoir souscrit des garanties spécifiques. Les prestations concernées sont variées :

• la chambre particulière lorsqu’aucun isolement n’est médicalement requis ;
• l’hébergement et les repas des accompagnateurs ;
• l’accès à la télévision et au téléphone dans la chambre du patient ;
• le coût des interventions liées à une chirurgie esthétique, à moins d’une prise en charge exceptionnelle de l’Assurance Maladie ;
• les dépassements d’honoraires pour les soins, les actes médicaux et les consultations.

Les dépassements d’honoraires doivent faire l’objet d’une information écrite pour être facturés. Et le coût des prestations doit être clairement précisé aux patients, dès lors qu’ils font la demande d’un lit pour un accompagnateur ou d’une télévision pour leur chambre par exemple.