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Points clés
  • L’indemnisation des arrêts de travail par l’Assurance Maladie, par le biais des indemnités journalières, repose sur la constatation médicale de l’incapacité de travail effectuée par le médecin traitant.
  • En cas de non-respect des prescriptions médicales durant son arrêt maladie, le travailleur malade s’expose à une réduction voire une suspension totale de ses indemnités journalières.
  • Les arrêts de longue durée (supérieurs à six mois) représentent 6% des arrêts maladie et la plus grande partie des dépenses, soit 44% des indemnités journalières versées.

Un arrêt de travail pour maladie est un acte médical

Un arrêt de travail pour maladie est strictement réglementé. Le patient a des droits mais aussi des devoirs. Si lors d’un contrôle, il s’avère qu’il ne respecte pas les autorisations et les interdictions prescrites par son médecin, il s’expose à des sanctions pouvant aller jusqu’à la suspension du versement des indemnités journalières.

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Un cadre réglementaire et déontologique strict

Un arrêt de travail pour maladie doit toujours être justifié et uniquement prescrit pour un motif d’ordre médical. Le médecin établit l’incapacité physique à travailler du patient lors d’une prescription mentionnant les éléments d’ordre médical justifiant cette interruption. Cette prescription engage pleinement la responsabilité du médecin et fait l’objet d’un cadre déontologique très strict.

À noter que les arrêts de travail liés à un accident du travail ou à une maladie professionnelle font l’objet d’une réglementation spécifique.

Les démarches et obligations de l’assuré en arrêt de travail pour maladie

Pour donner lieu à indemnisation, l’avis d’arrêt de travail doit se faire au moyen d’un imprimé spécifique mis à la disposition des médecins par les organismes d’assurance maladie. Cela peut être un formulaire papier en trois volets ou un formulaire en ligne accessible depuis la plateforme dédiée aux professionnels de santé (Espace PRO).

Le travailleur inscrit au régime général dispose de 48 heures pour transmettre le premier et le second volet de l’avis d’arrêt de travail prescrit par son médecin à sa caisse primaire d’Assurance Maladie, quelle qu’en soit sa durée. Le 3e volet doit être adressé à l’employeur. Si l’assuré est au chômage, il envoie le 3e volet à son agence Pôle Emploi.

Si l’avis d’arrêt de travail n’est pas envoyé sous 48 heures, dans un premier temps l’Assurance Maladie informe l’assuré qu’en cas de retards répétés, il s’expose à une réduction du montant de ses indemnités journalières.

Pendant toute la durée de l’arrêt de travail, le patient doit respecter les heures de sortie prescrites. Il ne doit exercer aucune activité qui ne soit autorisée par son médecin, qu’elle soit ou non rémunérée, même si elle a lieu pendant les heures de sortie autorisées.

À noter que les éléments d’ordre médical justifiant l’interruption du travail sont reportés uniquement sur le volet de l’arrêt de travail destiné au service médical de l’assurance maladie (article L 162-4-1 du Code de la sécurité sociale). Ces informations sont utiles au médecin conseil, en cas de contrôle, pour être en mesure de mieux évaluer l’arrêt de travail.

Les risques encourus en cas d’abus

Le recours abusif aux arrêts de travail coûte cher à l’Assurance Maladie et à l’employeur. En cas de doute ou à la demande de l’employeur, le salarié peut être contrôlé à son domicile ou convoqué par un médecin conseil de l’Assurance Maladie.

Lors du contrôle, on vérifie :

  • que le patient n’exerce pas une activité non autorisée par le médecin ;
  • qu’il est à son domicile pendant les heures désignées par le médecin ;
  • que l’arrêt de travail est justifié.

En cas de manquements à ces obligations, le montant des indemnités journalières du patient peut être réduit ou suspendu.

À titre d’exemple, les activités suivantes, constatées lors d’un contrôle médical, ont été considérées comme contrevenant aux obligations de l’assuré en arrêt de travail pour maladie :

  • activités liées au mandat de représentant du personnel,
  • travaux de peinture sur une maison,
  • réparation d’une voiture,
  • travaux de jardinage.

En 2016, l’Assurance Maladie de Paris a contrôlé 30 505 arrêts de travail dont 26 538 de plus de 45 jours.

Sur ces arrêts contrôlés, elle a émis un avis défavorable pour 13,70 % des arrêts de travail de plus de 45 jours et 11,32 % des arrêts de travail de courte durée.

Bon à savoir

Avis d’arrêt de travail en ligne

Depuis juin 2017, le service en ligne « ATT » du site ameli.fr permet aux médecins de prescrire depuis leur Espace Pro un arrêt de travail. L’avis d’arrêt de travail en ligne simplifie les démarches du médecin et aussi de l’assuré du régime général, car les volets 1 et 2 sont directement transmis aux services de l’Assurance Maladie, ce qui réduit les délais de paiement des indemnités journalières. Le formulaire est pré-rempli sur simple lecture de la carte Vitale (informations administratives, situation d’arrêt de travail, durée indicative…), ce qui facilite la saisie du formulaire.

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