Faux documents, fausses déclarations… la fraude sociale peut prendre des formes variées. Elle coûte chaque année des centaines de millions d’euros à la Sécurité sociale. Des moyens importants sont mis en place pour lutter contre cette fraude. Les enquêteurs de la Caisse primaire d’Assurance de Paris mènent un travail minutieux de prospection et d’investigation pour détecter les fraudes, en coordination avec tous les acteurs de l’Assurance Maladie et des autres organismes sociaux.

En quoi consiste la fraude sociale ?

Profiter de la carte Vitale d’un tiers pour se fournir en médicaments, falsifier des documents pour cumuler des indemnités journalières… la fraude sociale à l’Assurance Maladie peut prendre de nombreuses formes ! Elle se caractérise par une action volontaire pour « obtenir, ou faire obtenir des prestations qui ne sont pas dues, notamment pour en tirer un avantage personnel », détaille Lyse Kapnang Tchouikeu, responsable du Pôle enquêteurs à la Cpam de Paris.

Cette « triche » auprès de la Cpam peut coûter très cher… et en premier lieu au système social, qui doit profiter à tous de manière égale. En 2014, le montant repéré de la fraude sur les prestations de l’Assurance Maladie en France était proche de 200 millions d’euros. La Cpam de Paris et son département de la répression des fraudes ont permis de détecter des abus pour un montant de 7 millions d’euros. En 2015, le montant du préjudice évité pour l’Assurance Maladie de Paris a atteint près de 700 000 euros.

Les enquêteurs : un rôle important

Le rôle des enquêteurs de la Cpam de Paris est donc essentiel pour détecter la fraude. Mais aussi pour apprécier la limite entre l’erreur et la faute intentionnelle : 90 % des fraudes sont le résultat de fausses déclarations ou d’omissions. « L’erreur ou l’abus est par définition non intentionnel », souligne la responsable du Pôle enquêteurs.

Son équipe effectue des recherches au quotidien sur les outils et les bases de données de l’Assurance Maladie et de ses partenaires. La Caisse d’allocations familiales (Caf), l’Urssaf, l’Agence régionale de santé (ARS) ou encore les caisses de retraite et de prévoyance (Cnav, Carsat, CGSS) peuvent être sollicitées.

Assermentés par la justice, les enquêteurs sont aussi amenés à recueillir des informations ou des témoignages, qui auront valeur de preuve. Autant d’éléments qui complètent les comptes rendus, les procès-verbaux d’audition et les différents rapports… En résumé, l’enquêteur « mène toutes les investigations utiles à la gestion des dossiers de contentieux ».

Quelles sanctions en cas de fraude ?

Les cas relevés par les enquêteurs peuvent être variés. Une fausse déclaration de ressources pour ouvrir des droits, une fausse déclaration pour obtenir des médicaments qui seront revendus, ou encore une fausse déclaration de salariés… Toute fraude détectée aura des conséquences. Mais selon qu’il s’agit d’une omission ou d’une fraude intentionnelle, « la différence de traitement se situe au niveau des suites », complète Lyse Kapnang Tchouikeu.

Une erreur fait l’objet d’une notification d’indu, c’est-à-dire un rappel de la somme à rembourser, et d’un avertissement sur la réglementation à respecter. La sanction en cas de fraude peut être financière, en plus de la somme à rembourser, et également pénale avec un dépôt de plainte. Et si la fraude est commise par des professionnels de santé, la sanction peut aller jusqu’au déconventionnement, l’interdiction de dispenser des soins ou une peine de prison.