reste à charge
Points clés
  • Le reste à charge (RAC) des ménages est évalué à 16,4 milliards d’euros pour l’année 2015, soit 247 euros par habitant, pour une consommation de soins et de biens médicaux de plus de 190 milliards d’euros, soit près de 2 900 euros par habitant. (source : dress)
  • Les ménages consacrent en moyenne 1,21 % de leur revenu (revenu disponible brut des ménages, RDB) à leur reste à charge, soit moins que la plupart des voisins européens.
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Remboursements santé : mieux comprendre le reste à charge

L’Assurance Maladie prend en charge la majeure partie des dépenses de santé, mais l’ensemble des frais n’est pas remboursé : la différence est ce qu’on appelle le reste à charge. Cette participation des assurés à leurs soins de santé peut prendre plusieurs formes (ticket modérateur, forfaits hospitalier, participations forfaitaires, franchise médicale).

reste à charge

Une participation directe des assurés à leurs dépenses de santé

Le reste à charge correspond à ce que doivent payer les assurés, une fois les remboursements des organismes de Sécurité sociale de base et de la complémentaire santé (mutuelle) déduits.

C’est la participation financière des ménages aux dépenses de santé. La contribution des ménages au système de santé varie selon le type de soins.

La participation forfaitaire de 1 euro, en vigueur depuis le 1er juillet 2005, s’applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un professionnel de santé.

D’autres participations peuvent se cumuler pour constituer le reste à charge.

  • Le ticket modérateur : c’est la différence entre le montant remboursé par la Sécurité sociale lors d’une consultation, et le tarif de la consultation pour un médecin conventionné en secteur 1. Chez le médecin généraliste par exemple, le tarif de la consultation est de 25 euros et la Sécurité sociale rembourse 17,50 euros. Le reste à charge est de 8,5 euros, auquel s’ajoute 1 euro de participation forfaitaire. Le montant du ticket modérateur peut être pris en charge en totalité, ou en partie, par les complémentaires santé.
  • Le forfait à 18 euros est appliqué pour les actes qui dépassent un montant supérieur ou égal à 120 euros.
  • Le forfait hospitalier dont le montant est fixé à 20 euros par jour en hôpital ou en clinique. Les bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (AME), de la CMU-C et de l’ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé) en sont exonérés.
  • La franchise médicale, qui s’applique sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports. Son montant est plafonné à 50 euros par an. Il faut compter une franchise de 0,50 euro pour une boîte de médicament, ou 2 euros pour un transport sanitaire.

 

À noter : Les dépassements d’honoraires demandés par certains professionnels de santé ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.

Un reste à charge variable selon la situation de chacun

Dans certains cas, l’Assurance Maladie prévoit une exonération des participations financières. Cette exonération peut être liée à la situation médicale rencontrée par l’assuré, notamment les personnes qui bénéficient d’une prise en charge à 100 % en raison de leur état de santé, ou encore pour les affections longue durée (ALD) ou les hospitalisations longues.

Un Français sur six bénéficie du dispositif des affections de longue durée (ALD) parmi lesquelles les cancers, le diabète, l’insuffisance rénale chronique, l’infection au VIH…

À noter : le non-respect du parcours de soins coordonnés expose le patient à des majorations tarifaires et à des majorations du ticket modérateur. Ces majorations ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale et peuvent ne pas être remboursées par les assurances complémentaires.

Ne pas renoncer aux soins

Selon les données recueillies par l’Irdes  (Institut de recherche et documentation en économie de la santé), les restes à charge représentent un élément du renoncement aux soins.

La lutte contre le renoncement aux soins est une mission de l’Assurance Maladie. La démarche PLANIR (Plan local d’accompagnement du non recours, des incompréhensions et des ruptures) s’inscrit dans cette mission.

L’objectif est que tous les assurés puissent accéder aux soins, en ayant leurs droits à jour. Des accompagnements personnalisés sont organisés par la CPAM pour les personnes vulnérables ou en situation de précarité.

Vous pouvez évaluer vos droits aux aides sociales via un questionnaire en ligne qui étudie vos droits sur 27 aides sociales : https://mes-aides.gouv.fr/

Pour savoir si vous pouvez bénéficier de la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) ou l’ACS (aide pour une complémentaire santé), accédez au simulateur en ligne : https://www.ameli.fr/simulateur-droits

Pour obtenir une aide personnalisée pour constituer le dossier de demande de CMU-C ou ACS, prenez rendez-vous depuis votre compte ameli.

 

Bon à savoir

Les participations forfaitaires et les franchises sont détaillées sur le compte ameli

Le montant des participations financières est déduit des remboursements de l’Assurance Maladie. Les assurés bénéficiant du tiers payant doivent les régler directement auprès de l’Assurance Maladie. Ces participations sont détaillées sur le compte personnel de chaque assuré du régime général, année par année. Information à retrouver dans le menu "MES PAIEMENTS" puis "PARTICIPATION FORFAITAIRE ET FRANCHISE" du compte ameli.
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  • par mail via votre compte ameli
  • par téléphone au 36 46 (tarif : service 0,06 € / min + prix appel)

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