L’Assurance Maladie fixe des tarifs conventionnels pour chaque acte médical. Certains professionnels affichent pourtant des coûts de consultation ou d’intervention plus élevés. On parle alors de dépassements d’honoraires. Comment sont fixés ces tarifs ? Comment sont-ils pris en charge et remboursés ?

Les dépassements d’honoraires, selon les secteurs et les catégories

Les professionnels de santé sont autorisés, sous certaines conditions, à pratiquer des dépassements d’honoraires. C’est-à-dire que les actes pratiqués au cours d’une consultation ou d’une intervention sont facturés au-delà des tarifs conventionnels fixés par l’Assurance Maladie.

Ces dépassements d’honoraires peuvent concerner les médecins exerçant en secteur 1, 2 ou 3 (non conventionné) et les autres catégories de professionnels de santé conventionnés, ou non. Les conditions diffèrent.

En secteur 1 : médecin pratiquant les tarifs conventionnels

Les médecins, généralistes ou spécialistes, qui exercent en secteur 1 appliquent le tarif fixé dans la convention nationale sans dépassements d’honoraires (dits tarifs conventionnels, opposables ou de secteur 1). Ces tarifs servent de base au remboursement de l’Assurance Maladie.

Les médecins en secteur 1 sont autorisés à pratiquer un dépassement d’honoraires à titre exceptionnel : si le patient demande une consultation en dehors des heures d’ouverture du cabinet ou encore pour une visite en urgence à domicile qui s’avère être un appel de confort… Il s’agit des exigences de temps ou de lieu du patient (cela correspond au code « DE » sur la feuille de soins) : ces dépassements ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie.

Une consultation en dehors du parcours de soins coordonné peut également donner lieu à un dépassement d’honoraires.

Les consultations sont remboursées sur la base de 70 % du tarif conventionnel.

En secteur 2 : médecin conventionné pratiquant les « honoraires libres »

Les honoraires sont libres pour les médecins en secteur 2. Il leur est demandé d’appliquer ces honoraires « avec tact et mesure » : le montant du dépassement n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie. Il peut être pris en charge, en totalité ou en partie, par la mutuelle complémentaire, selon les garanties souscrites dans le contrat.

En savoir plus sur le site du Conseil national de l’ordre des médecins.

En secteur 3 : médecin non conventionné

Il existe très peu de médecins exerçant en secteur 3, ils ne sont pas conventionnés : le remboursement de l’Assurance Maladie est minime pour les consultations et interventions. Les médecins en secteur 3 sont libres de leurs honoraires.

Les autres professionnels de santé

Cela comprend les sages-femmes, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les pédicures-podologues et les laboratoires d’analyses médicales.

Les professionnels de santé peuvent être conventionnés ou non. S’ils sont conventionnés, ils appliquent les tarifs conventionnels et vous êtes remboursés sur la base de ces tarifs.

S’ils ne sont pas conventionnés, ils fixent librement leurs tarifs et la prise en charge de ces dépenses de santé par l’Assurance Maladie est minime.

À noter que si le patient a des exigences particulières non liées à un motif médical, tous les professionnels de santé peuvent facturés des dépassements d’honoraire libres, non pris en charge par l’Assurance Maladie.

Les chirurgiens-dentistes et orthodontistes

Ils peuvent êtres conventionnés ou non. L’Assurance Maladie rembourse sur la base des tarifs conventionnels, et non sur la base des honoraires payés. Pour les consultations, les radios et les actes de chirurgie, vous êtes remboursés sur la base de ces tarifs.

Lorsque le praticien est conventionné, les dépassements ne sont pas autorisés, sauf exigences particulières du patient.

Si le praticien n’est pas conventionné, l’Assurance Maladie vous rembourse sur la base de tarifs extrêmement faibles, et non sur la base des honoraires payés.

Pour les prothèses dentaires et les traitements d’orthopédie dento-faciale, le chirurgien-dentiste fixe librement ses tarifs et peut donc pratiquer des dépassements d’honoraires. La prise en charge est faite sur la base de « tarifs de responsabilité » ou tarifs conventionnels : les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés.

En cas de dépassements d’honoraires, les dentistes et orthodontistes pratiquent une « entente directe » avec le patient, pour la fixation du prix de certains actes qui sont libres.

Les professionnels de santé adhérents à l’OPTAM

L’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), qui a remplacé le Contrat d’accès aux soins (CAS) est un contrat signé entre l’Assurance maladie et des médecins conventionnés exerçant (ou ayant la possibilité d’exercer) en secteur 2.

L’OPTAM a pour but d’améliorer l’accès aux soins des patients en :

• Limitant les dépassements d’honoraires ;
• Leur permettant d’être mieux remboursés par leur caisse de Sécurité sociale et leur complémentaire santé.

Les médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou de chirurgie obstétrique ont la possibilité d’adhérer à l’Option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO).

Les praticiens signataires de l’Option pratique tarifaire maîtrisée s’engagent à limiter leur dépassement d’honoraires au taux moyen de 100 % du tarif conventionnel de la sécurité sociale (secteur 1).

Information du patient sur les tarifs pratiqués

En secteur 1, aucun dépassement d’honoraires ne sera facturé sauf si un rendez-vous est demandé en dehors des horaires habituels ou avec des exigences particulières du patient.

Les services publics des hôpitaux ne facturent pas non plus de dépassement d’honoraires.

Lorsque le spécialiste exerce en secteur 2, il convient de s’assurer du coût de la consultation ou de l’intervention avant que les soins ne soient réalisés.

En cas de dépassement d’honoraires, les tarifs des principaux actes doivent être affichés dans la salle d’attente ou le cabinet de consultation.

Pour éviter les « mauvaises surprises », renseignez-vous avant de prendre rendez-vous. L’annuaire ameli référence tous les professionnels de santé, en secteurs 1 et 2. Il permet de connaître les tarifs pratiqués, si le médecin, le professionnel de santé ou l’établissement de soins accepte ou non la carte Vitale, s’il est adhérent à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO.