Une partie du coût des soins ou des biens médicaux consommés n'est pas remboursée par l'Assurance Maladie, c’est ce qu’on appelle le reste à charge (RAC). Cette participation des assurés à leurs soins de santé peut prendre plusieurs formes.
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L’essentiel
Le reste à charge (RAC) est une participation des assurés à leurs soins de santé
Il correspond au montant qu'il reste à payer après avoir eu le remboursement de la Sécurité Sociale et de la complémentaire santé
Dans certains cas l’Assurance Maladie prévoit une exonération des participations financières
Une participation directe des assurés à leurs dépenses de santé
Si le régime général de l’Assurance Maladie prend en charge une grande partie des dépenses de santé des Français, le reste à charge correspond à ce que doivent payer les assurés, une fois déduits les remboursements effectués par les organismes de Sécurité sociale de base et les organismes complémentaires santé.
Il existe différents types de reste à charge (RAC) :
Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré une fois que l’Assurance Maladie a remboursé sa part. Le montant du ticket modérateur peut être pris en charge en totalité, ou en partie, par les complémentaires santé. Des cas d’exonération sont prévus et ouvrent droit à la prise en charge à 100%
La participation forfaitaire de 1 € qui s’applique aux personnes âgées de plus de 18 ans pour toutes les consultations ou actes réalisés par un professionnel de santé, mais aussi sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Cette participation ne peut pas excéder 4 € par jour.
La franchise médicale est une somme déduite des remboursements effectués sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports. Son montant est plafonné à 50 € par an. Il faut par exemple compter une franchise de 0,50 € pour une boîte de médicament ou bien encore 2 € pour un transport sanitaire ( 1 aller /retour = 2 franchises = 4€ ).
Le forfait à 24 euros est appliqué pour les actes qui dépassent un montant supérieur ou égal à 120 €. Les personnes qui bénéficient d’une prise en charge à 100% en raison de leur état de santé peuvent être exonérées de la participation forfaitaire de 24 euros.
Le forfait hospitalier dont le montant est fixé à 20 € par jour en hôpital ou en clinique correspond à la participation du patient aux frais liés à chaque journée de son hospitalisation. Dans certains cas, une exonération est possible : femme enceinte hospitalisée ou bien encore bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l’aide médicale de l’État.
Les dépassements d’honoraires pratiqués par certains professionnels de santé, et qui consistent à appliquer des tarifs supérieurs aux tarifs conventionnés, ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.
La Sécurité sociale rembourse 70% du tarif conventionné, le reste à charge est donc plus élevé pour le patient en cas de dépassement d’honoraires.
Un reste à charge variable selon la situation de chacun
Dans certains cas, l’Assurance Maladie prévoit une exonération des participations financières. Cette exonération peut être liée à la situation médicale rencontrée par l’assuré, notamment les personnes qui bénéficient d’une prise en charge à 100 % en raison de leur état de santé, ou encore pour les affections longue durée (ALD) ou les hospitalisations longues.
Un Français sur six bénéficie du dispositif des affections de longue durée (ALD) parmi lesquelles les cancers, le diabète, l’insuffisance rénale chronique, l’infection au VIH…
Enfin, le non-respect du parcours de soins coordonnés expose le patient à des majorations tarifaires et à des majorations du ticket modérateur. Ces majorations ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale et peuvent ne pas être remboursées par les organismes complémentaires santé.
Le saviez-vous ?
Comment savoir si un médecin est conventionné secteur 1 ou 2
Le médecin conventionné secteur 1 applique les tarifs qui sont fixés dans la convention médicale sans dépassement d’honoraires. Ce sont ces tarifs qui servent de base au remboursement de l’Assurance Maladie.
