fraude sociale
Points clés
  • Les professionnels de santé font l’objet d’enquêtes du département de la répression des fraudes.
  • Les fraudes sont diverses : la facturation d’actes fictifs par exemple, ou le non-respect des conventions ou de la codification.
  • Les fraudes liées aux activités des professionnels de santé représentent un tiers des abus détectés à la Cpam de Paris.
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Fraudes à l’Assurance Maladie : tous concernés

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La publication du rapport annuel de l’Assurance Maladie de Paris pour 2015 est l’occasion de faire le point sur les fraudes aux prestations maladie, qui concernent tout le monde, aussi bien les assurés, que les professionnels de santé et les établissements de soins. Tout comme les assurés, les professionnels de santé entrent dans le champ d’actions des enquêteurs de la Cpam de Paris. Chaque année, des dizaines d’enquêtes permettent de détecter des fraudes. Si elles sont avérées, la sanction peut aller jusqu’à l’interdiction de dispenser des soins.

Les fraudes liées à l’activité des professionnels de santé

Infirmiers, médecins généralistes ou spécialistes, établissements de santé, transporteurs sanitaires… Les activités de nombreux professionnels de santé sont passées au peigne fin par le département de la répression des fraudes de la Caisse primaire d’Assurance Maladie (Cpam) de Paris. Les fraudes, intentionnelles, par omission ou par erreur, peuvent concerner tous les secteurs, et tous les niveaux possibles. « Le non-respect des conventions, de la codification ou de la facturation, ou encore la facturation d’actes fictifs… », énumère Lyse Kapnang Tchouikeu, responsable du Pôle enquêteurs à la Cpam de Paris. Comme pour les assurés, toute fraude détectée aura des conséquences.

Cela se traduit par exemple par des kilométrages majorés par un transporteur sanitaire, par des fausses visites à domicile, ou par des soins infirmiers à domicile facturés mais non réalisés. Pour l’Assurance Maladie, le montant de ces escroqueries détectées et avérées peut représenter jusqu’à un tiers de l’ensemble des fraudes.

Ces résultats sont liés au renforcement des contrôles plutôt qu’à une recrudescence des actes frauduleux.

fraudes sociales professionnels de santé, chiffres 2015(chiffres 2015. Source : rapport annuel Cpam Paris)

 

Comment sont détectées les fraudes ?

Comme pour les assurés, l’Assurance Maladie travaille en collaboration avec d’autres partenaires institutionnels. Les informations émanant de la Caisse d’allocations familiales (Caf), de l’Urssaf, de l’Agence Régionale de Santé ou encore des Caisses de retraite et de prévoyance (Cnav, Carsat, CGSS) peuvent être recoupées avec celles de la Cpam.

Cette coordination entre différents services s’accompagne d’un travail d’investigation des enquêteurs. Ils peuvent ainsi être amenés à vérifier de près l’activité des professionnels de santé. L’enquêteur mène « toutes les investigations utiles à la gestion des dossiers », précise Lyse Kapnang Tchouikeu.

Bon à savoir

Quelles sont les sanctions pour les professionnels de santé ?

Les sanctions pour les assurés peuvent aller jusqu’à une amende et un dépôt de plainte. Mais pour les professionnels de santé, le risque est encore plus important. Au-delà des pénalités financières et d’une obligation de rembourser, ils peuvent perdre leur conventionnement… ou leur autorisation d’exercer. La sanction peut aller jusqu’à la peine d’emprisonnement. Sur les dix dernières années sur le territoire français, plus de 1 200 interdictions de donner des soins aux assurés sociaux ont ainsi été prononcées par les ordres professionnels.
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