Le programme d’accompagnement du retour à domicile proposé par l’Assurance Maladie permet aussi aux patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque de retourner chez eux dans des conditions optimales. Concrètement, tout est question de coordination entre les équipes médicales hôpital-ville. Pour mettre en place cette coordination, les conseillers de l’Assurance Maladie sont au cœur du dispositif. Ils s’assurent de la prise en charge effective dès le premier jour de sortie d’hôpital.

Un dispositif relai des soins entre l’hôpital et la médecine de ville

Martine Ho, conseillère de l’Assurance Maladie (CAM), précise que son rôle est « d’accompagner le patient après une hospitalisation dans les meilleures conditions possibles et de mettre en place un suivi médical personnalisé. Nous assurons le lien entre le patient et les professionnels de la santé : infirmière formée à l’insuffisance cardiaque, médecin traitant et cardiologue. Si besoin, nous pouvons aussi mettre en place une aide à la vie (aide-ménagère, portage de repas…) en sollicitant le service social. » Le rôle est donc administratif. Il ne s’agit pas de remplacer les équipes médicales, mais bien d’assurer le relai entre l’équipe médicale de l’hôpital et les professionnels de santé libéraux qui effectueront les soins au domicile du patient.

Le but du programme d’accompagnement du retour à domicile insuffisance cardiaque est d’aider les patients à retourner chez eux plutôt qu’en maison de convalescence, avec un suivi médical adapté. Ce programme doit éviter aux opérés de revenir en urgence au service de cardiologie.

« Au lancement de ce service, rappelle Martine HO, seules les femmes sortant de la maternité et les personnes hospitalisées après une intervention en chirurgie orthopédique pouvaient bénéficier du programme d’accompagnement du retour à domicile. Aujourd’hui, le dispositif est étendu aux personnes hospitalisées pour insuffisance cardiaque (IC). C’est un public fragile, 75% des patients sont des personnes âgées qui sont généralement hospitalisés suite à une décompensation cardiaque. »

Les moments clés du programme

Lorsque le cardiologue décide que le patient peut rentrer chez lui avec un suivi médical, le conseiller de l’Assurance Maladie, en accord avec le patient, prend contact avec une infirmière spécifiquement formée à l’insuffisance cardiaque pour un rendez-vous dès la sortie de l’hôpital.

Martine Ho rappelle que l’infirmière personnalisée a un rôle éducationnel très important auprès du patient atteint d’insuffisance cardiaque. C’est elle qui s’assure que le traitement médical est bien suivi, de la prise de repas sans sel, de la pesée, de la tension…

Le conseiller de l’Assurance Maladie (CAM) n’est pas un professionnel de la santé, mais il connaît le parcours de soins pour certaines pathologies, et il peut sensibiliser le patient à la nécessité d’être bien suivi pour un meilleur rétablissement.

Le CAM informe également le médecin traitant du malade pour qu’il soit alerté en cas de problème et prend le premier rendez-vous avec lui, 8 jours après la sortie du patient.

Enfin, le rendez-vous avec le cardiologue est pris à un mois après la sortie d’hôpital.

Pendant tout le temps du programme, le CAM aide au quotidien le bénéficiaire, dans toutes ses démarches liées au programme de retour à domicile.

Les bénéfices du programme

L’avantage numéro 1 du programme pour les patients est de pouvoir se retrouver chez eux, dans un cadre familier, après leur hospitalisation. “C’est important, surtout pour un public aussi fragile que les personnes âgées”, explique Martine Ho.

“On peut nous contacter directement pour les démarches au quotidien, un plus indispensable en termes de confort ! “

Cette prise en charge permet aux patients de bénéficier d’un suivi médical adapté à leurs pathologies. Et pour le système de santé, l’avantage du dispositif est la continuité des soins entre l’hôpital et la ville, avec un temps d’hospitalisation souvent réduit.