Tiers payant intégral pour les femmes enceintes et patients en ALD

Dans le cadre de la loi de modernisation du système de santé, les femmes enceintes et les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD) ne sont plus obligées d’avancer les frais liés à leurs soins pris en charge à 100% par les régimes d’assurance maladie obligatoire (c’est le tiers payant). Un dispositif dont devraient bénéficier tous les Français d’ici à fin 2017.

Tiers payant : rappel du fonctionnement

Le tiers payant dispense un bénéficiaire du régime de l’assurance maladie obligatoire d’avancer les frais médicaux. C’est déjà le cas pour la délivrance de médicaments faisant l’objet d’une prescription : l’assuré ne paie pas le pharmacien pour les médicaments remboursés, la prise en charge est immédiate, les contributions forfaitaires (ticket modérateur, participation forfaitaire) sont prélevées automatiquement.

Dans le cas du tiers payant partiel, seule la part des frais non pris en charge par l’Assurance Maladie (le ticket modérateur) doit être réglée au professionnel de santé, alors que dans le cas du tiers payant intégral (TPI), il n’y a aucun frais à avancer.

Sans tiers payant, le patient est obligé d’avancer les dépenses de santé qui lui sont remboursées après transmission de la feuille de soins, d’abord par l’Assurance Maladie, puis par la complémentaire santé.

Généralisation progressive du tiers payant à tous les patients

Dans le cadre de la loi de modernisation du système de santé, le tiers payant intégral (TPI) a déjà été déployé progressivement pour les femmes enceintes et les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD).

Une première phase, au 1^er juillet 2016, a permis à tous les professionnels de santé qui le souhaitent de dispenser ces patients d’avancer les frais des soins pris en charge à 100% par les régimes d’Assurance Maladie obligatoire.

La seconde phase est, à compter du 31 décembre 2016, de rendre le tiers payant intégral obligatoire pour les femmes enceintes et les patients souffrant de maladies chroniques.

Le but de la loi de modernisation du système de santé est de généraliser le tiers payant pour la part de l’Assurance Maladie à tous les Français d’ici fin 2017.

Conditions pour bénéficier du tiers payant intégral

Pour les femmes enceintes, dès le 1^er jour du 6^e mois et jusqu’au 12^e jour après l’accouchement, les frais médicaux sont pris en charge, qu’ils concernent, ou pas, la grossesse. Auparavant, c’est-à-dire jusqu’à la fin du 5^e mois de grossesse, tous les examens médicaux obligatoires dans le cadre du suivi sont pris en charge à 100 % : consultations prénatales, séances de préparation à la naissance, examens biologiques complémentaires…

Les autres frais médicaux sont remboursés aux tarifs habituels. Par exemple, les deux premières échographies effectuées avant la fin du 5^e mois de grossesse sont prises en charge à hauteur de 70 %.

Les personnes en ALD « exonérantes » peuvent aussi bénéficier du tiers payant intégral lors des consultations et uniquement pour les soins concernant leur affection.

Pour en bénéficier, l’assuré concerné doit juste se munir de sa carte Vitale mise à jour.

Le saviez-vous ?

Ce que le tiers payant ne prend pas en charge

Le tiers payant ne couvre ni les participations forfaitaires ni la franchise médicale. Le bénéficiaire de l’Assurance Maladie doit donc toujours s’en acquitter, sauf s’il en est exonéré (bénéficiaire de l’ACS, de la Puma ou de l’assurance maternité). Les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie.