prise en charge à 100 %
Points clés
  • L’exonération de ticket modérateur concerne les femmes enceintes, certaines affections de longue durée, et les bénéficiaires de la CMU-C ou de l’AME.
  • La prise en charge à 100% des frais de santé est accordée ou non par l’Assurance Maladie, à condition d’avoir effectué certaines démarches et de mettre à jour sa carte Vitale.
  • Pour les personnes en ALD, la prise en charge à 100 % ne couvre que les dépenses en lien direct avec la maladie. Les dépassements d’honoraires et les autres frais ne sont pas concernés.
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Prise en charge à 100% des frais de santé : qui est concerné ?

L’exonération du ticket modérateur, c’est-à-dire la prise en charge à 100 % des dépenses de santé, s’applique aux situations nécessitant des soins coûteux et/ou prolongés. Parmi elles : la grossesse et les affections de longue durée (ALD). Les autres personnes concernées par la prise en charge à 100% sont les bénéficiaires de la CMU-C et de l’AME.carte Vitale, consultation médicale, prise en charge à 100 %

La prise en charge à 100 % pour les personnes en ALD

La prise en charge à 100 % concerne les personnes touchées par une ALD (affection de longue durée) dite « exonérante » : sa gravité et/ou son caractère chronique impliquent des soins coûteux et prolongés. Ces maladies – par exemple le diabète de type 1 et 2, la maladie de Parkinson ou un AVC invalidant – figurent sur une liste définie par le ministère de la Santé.

D’autres ALD peuvent aussi prétendre à une prise en charge à 100 %, sous des conditions bien précises : maladie grave ou évolutive, invalidante, dont le traitement dure plus de 6 mois.

Pour les patients en situation d’ALD, l’Assurance Maladie accorde ou non le droit à la prise en charge à 100 % : la décision est prise par le service médical de l’Assurance Maladie après rédaction et envoi d’un protocole de soins par le médecin traitant. Ce document récapitule tous les traitements nécessaires et vaut pour une durée déterminée.

Car la prise en charge à 100% ne concerne que les soins et traitements en lien direct avec la maladie et sur la base des tarifs conventionnés. Les dépassements d’honoraires et les autres participations comme la franchise médicale ne sont pas couverts et restent à la charge du patient.

 

Notre conseil : Si votre médecin a utilisé le service en ligne de protocole de soins, vous pouvez mettre votre carte Vitale à jour 48 heures après pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour votre ALD.

La prise en charge à 100 % pour les femmes enceintes

Les femmes enceintes ont également droit à la prise en charge à 100 % de leurs frais de santé au titre de l’assurance maternité.

Les femmes enceintes doivent consulter leur médecin traitant au cours du 1er trimestre pour effectuer une déclaration de grossesse. Jusqu’au 1er  jour du 6e mois, seuls certains actes et examens liés à la grossesse sont exonérés de ticket modérateur. Après et jusqu’à 12 jours après l’accouchement, la prise en charge à 100 % s’étend à toutes les dépenses de santé.

Pour être sûr de bénéficier de la prise en charge à 100 %, un seul geste à retenir : penser à mettre sa carte Vitale à jour à chaque changement de situation !

Notre conseil : dès que la déclaration de grossesse est enregistrée, vous pourrez bénéficier des conseils prévention et de l’accompagnement personnalisé de l’Assurance Maladie.

Le tiers payant étendu aux femmes enceintes et aux assurés en ALD

En plus de la prise en charge à 100 % des frais médicaux, les patients souffrant d’une ALD et les femmes enceintes ont droit au tiers payant depuis le 1er juillet 2016. Cela signifie qu’ils n’ont plus besoin d’avancer les paiements pour leurs traitements et soins.

Bon à savoir

Des démarches simplifiées grâce aux services en ligne

Dans leur Espace Pro, les professionnels de santé peuvent transmettre des documents dématérialisés pour une prise en compte plus rapide de la situation des patients. Cela concerne notamment les médecins qui suivent des patients en ALD, avec le protocole de soins électronique (PSE). Il s’agit d’ailleurs de l’une des démarches les plus sollicitées au sein de la Cpam Paris. Même démarche dématérialisée pour les femmes enceintes : la déclaration simplifiée de grossesse est à disposition des médecins et sages-femmes depuis 2015.
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