Fraudes à l’Assurance Maladie : tous concernés
Les enquêtes du département de la répression des fraudes de la Cpam de Paris concernent aussi les professionnels de la santé. En cas d’abus, la sanction peut aller jusqu’à l’interdiction de dispenser des soins.
La publication du rapport annuel de l’Assurance Maladie de Paris pour 2015 est l’occasion de faire le point sur les fraudes aux prestations maladie, qui concernent tout le monde, aussi bien les assurés, que les professionnels de santé et les établissements de soins. Tout comme les assurés, les professionnels de santé entrent dans le champ d’actions des enquêteurs de la Cpam de Paris. Chaque année, des dizaines d’enquêtes permettent de détecter des fraudes. Si elles sont avérées, la sanction peut aller jusqu’à l’interdiction de dispenser des soins.
Les fraudes liées à l’activité des professionnels de santé
Infirmiers, médecins généralistes ou spécialistes, établissements de santé, transporteurs sanitaires… Les activités de nombreux professionnels de santé sont passées au peigne fin par le département de la répression des fraudes de la Caisse primaire d’Assurance Maladie (Cpam) de Paris. Les fraudes, intentionnelles, par omission ou par erreur, peuvent concerner tous les secteurs, et tous les niveaux possibles. « Le non-respect des conventions, de la codification ou de la facturation, ou encore la facturation d’actes fictifs… », énumère Lyse Kapnang Tchouikeu, responsable du Pôle enquêteurs à la Cpam de Paris. Comme pour les assurés, toute fraude détectée aura des conséquences.
Cela se traduit par exemple par des kilométrages majorés par un transporteur sanitaire, par des fausses visites à domicile, ou par des soins infirmiers à domicile facturés mais non réalisés. Pour l’Assurance Maladie, le montant de ces escroqueries détectées et avérées peut représenter jusqu’à un tiers de l’ensemble des fraudes.
Ces résultats sont liés au renforcement des contrôles plutôt qu’à une recrudescence des actes frauduleux.
Comment sont détectées les fraudes ?
Comme pour les assurés, l’Assurance Maladie travaille en collaboration avec d’autres partenaires institutionnels. Les informations émanant de la Caisse d’allocations familiales (Caf), de l’Urssaf, de l’Agence Régionale de Santé ou encore des Caisses de retraite et de prévoyance (Cnav, Carsat, CGSS) peuvent être recoupées avec celles de la Cpam.
Cette coordination entre différents services s’accompagne d’un travail d’investigation des enquêteurs. Ils peuvent ainsi être amenés à vérifier de près l’activité des professionnels de santé. L’enquêteur mène « toutes les investigations utiles à la gestion des dossiers », précise Lyse Kapnang Tchouikeu.
