En cas de litige ou d’incompréhension avec l’Assurance Maladie, vous pouvez faire appel à un conciliateur. Régine Hottevart qui exerce cette fonction à la Cpam de Paris, explique précisément en quoi consiste sa mission d’arbitrage et dans quel cadre elle intervient.

Rôle et missions du conciliateur

« La mission de conciliateur consiste à mettre en place un service individualisé s’exerçant dans un esprit d’indépendance, d’impartialité et de neutralité par rapport aux parties en cause », explique Régine Hottevart, conciliateur au sein de la Cpam de Paris.

« Mon rôle est de proposer un arbitrage satisfaisant, dans l’intérêt bien compris des différentes parties impliquées, sans pour autant déroger à l’exigence de respect des textes qui fondent notre mission de service public ». Il s’agit de garantir le respect des droits de tous et d’améliorer les relations entre l’Assurance Maladie et les usagers. Les demandeurs peuvent être des assurés affiliés au régime général, des professionnels de santé, des employeurs et tout intermédiaire intervenant pour un cas individuel.

Cadre d’intervention

Le conciliateur peut intervenir pour les domaines spécifiques dans lesquels il est compétent en première intention (demande d’accès aux soins ou attente de paiement de prestations). Dans les autres cas, il ne peut être saisi qu’après traitement d’une réclamation restée insatisfaite.

« Le cadre d’intervention et les cas dans lesquels le conciliateur intervient sont très clairement expliqués dans la charte accessible sur ameli.fr. La conciliation est une obligation légale prévue par la loi du 13/08/2004 », précise Régine Hottevart.

Traitement d’un dossier

Dès connaissance d’une demande d’intervention, le conciliateur adresse un accusé de réception et si c’est nécessaire il prévoit un premier échange téléphonique avec la personne qui dépose la réclamation (un assuré du régime général). Il recueille tous les renseignements susceptibles d’améliorer la compréhension de la situation.

« Une analyse complète du dossier de l’assuré permet de vérifier si la réglementation a été correctement appliquée. En fonction de chaque situation, une réponse claire et personnalisée est adressée ».

Le conciliateur n’a pas de pouvoir de décision, il émet un avis et propose une solution amiable acceptable par les deux parties.

Conseils aux assurés du régime général

En cas de litige, il est recommandé de saisir le conciliateur de l’Assurance Maladie car il garantit la prise en charge de la situation globale de l’assuré (volet administratif et médical, social).

En outre, la complexité de certains cas nécessite une approche circonstanciée de la réglementation. Le conciliateur dispose des compétences et des connaissances requises pour proposer des solutions spécifiques.

« Par exemple, un bénéficiaire de l’ACS estimait avoir injustement réglé 60 € une consultation avec dépassement d’honoraires, alors qu’il avait présenté sa carte vitale et son attestation de droits ACS (complémentaire santé). Le médecin consulté était conventionné avec des honoraires libres, et il ne connaissait pas les démarches à effectuer pour appliquer le dispositif de tiers payant. Je suis alors intervenue pour rappeler au médecin la réglementation et lui ai proposé l’aide d’un conseiller informatique service (CIS) pour l’utilisation de son matériel. Il a finalement accepté de rembourser le dépassement d’honoraires à l’assuré. Cet exemple illustre la fonction médiatrice du conciliateur mais aussi le besoin d’accompagnement qui peut être identifié, ici auprès du professionnel de santé », explique Régine Hottevart.