hospitalisation, remboursements, forfait hospitalier
Points clés
  • Les frais de santé lors d’une hospitalisation sont remboursés à hauteur de 80 % du tarif de convention par l’Assurance Maladie.
  • Le ticket modérateur, ainsi que le forfait hospitalier, les dépassements d’honoraires et les frais de confort (la télévision par exemple) sont à la charge du patient.
  • Le montant de ces prestations est encadré. En cas de facturation abusive, l’Agence régionale de santé (ARS) peut être saisie.
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Quels remboursements lors d’une hospitalisation ?

L’Assurance Maladie rembourse une partie des frais liés à une hospitalisation. Certaines dépenses doivent être réglées par le patient, ou par sa mutuelle. Leur montant est défini par la législation et le patient doit en être informé. En cas d’abus, l’Agence régionale de santé (ARS) peut être saisie.

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Comprendre le forfait santé en cas d’hospitalisation

Lors d’une hospitalisation dans un établissement public ou dans une clinique privée conventionnée, les frais d’hospitalisation sont pris en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 80 %. Les 20 % restant sont à la charge du patient. Cela correspond au ticket modérateur.

Toutes les dépenses liées à une hospitalisation ne sont pas remboursées par l’Assurance Maladie.

C’est le cas du forfait hospitalier (somme d’argent à la charge de la personne hospitalisée, c’est-à-dire la participation aux frais d’hébergement liés à une hospitalisation). Les dépassements d’honoraires des consultations et des actes médicaux ne sont pas non plus pris en charge.

La mutuelle intervient en complément de ces remboursements de l’Assurance Maladie. Selon les garanties souscrites, la mutuelle peut prendre prend en charge le montant du ticket modérateur, le forfait hospitalier, les dépassements d’honoraires et, dans certains cas, des éventuels suppléments de confort individuel (exemple : chambre individuelle). Avant une hospitalisation, il est conseillé de se renseigner auprès de sa mutuelle pour les frais qu’elle peut prendre en charge.

Les prestations prises en charge par l’Assurance Maladie lors d’une hospitalisation

L’ensemble des soins et des frais liés à l’hospitalisation sont remboursés par l’Assurance Maladie, à hauteur de 80 % du tarif de convention. Cela comprend l’ensemble des actes médicaux et la consultation de spécialistes par exemple.

Tous les soins réalisés avant ou après une hospitalisation sont pris en charge par l’Assurance Maladie selon les modalités habituelles de prise en charge. Par exemple, la consultation chez un anesthésiste avant une intervention chirurgicale est remboursée à 70 % du tarif de convention ; les séances de rééducation sont remboursées à hauteur de 60 % des tarifs conventionnés.

Information du patient

Pour éviter toute mauvaise surprise à la sortie de l’hôpital, le patient doit être informé, avant son hospitalisation, du montant de ces dépenses supplémentaires. Une note de rappel avait d’ailleurs été publiée au Journal officiel en août 2016.

Ces dépenses ne sont pas remboursées par l’Assurance Maladie, et dans certains cas, les complémentaires santé ne les prennent pas non plus en charge, sauf à avoir souscrit des garanties spécifiques. Les prestations concernées sont variées :

  • la chambre particulière lorsqu’aucun isolement n’est médicalement requis,
  • l’hébergement et les repas des accompagnateurs,
  • l’accès à la télévision et au téléphone dans la chambre du patient,
  • le coût des interventions liées à une chirurgie esthétique, à moins d’une prise en charge exceptionnelle de l’Assurance Maladie,
  • les dépassements d’honoraires pour les soins, les actes médicaux et les consultations.

Les dépassements d’honoraires doivent faire l’objet d’une information écrite pour être facturées. Et le coût des prestations doit être clairement précisé aux patients, dès lors qu’ils font la demande d’un lit pour un accompagnateur ou d’une télévision pour leur chambre par exemple.

 

Bon à savoir

Les recours en cas de prestations abusivement facturées

Chambres particulières, dépassements d’honoraires… la facture peut être salée à la sortie de l’hôpital. En cas de réclamation, les Agences régionales de santé (ARS) peuvent être saisies. La vérification des montants et leur application peut aller jusqu’aux services de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF). Les tarifs journaliers des centres hospitaliers sont établis en lien avec les ARS.
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