Des moyens importants sont mis en place pour lutter contre la fraude. Les enquêteurs de la Caisse primaire d’Assurance de Paris mènent un travail minutieux de prospection et d’investigation pour détecter les fraudes, en coordination avec tous les acteurs de l’Assurance Maladie et des autres organismes sociaux. La lutte contre les fraudes est plus que jamais une priorité pour l’Assurance Maladie, et Paris y contribue très largement.

En quoi consiste les fraudes sociales ?

Elle coûte chaque année des centaines de millions d’euros à la Sécurité sociale. Les fraudes sociales peuvent prendre des formes variées chez les assurés : profiter de la carte Vitale d’un tiers pour se fournir en médicaments, falsifier des documents pour cumuler des indemnités journalières, fausses déclarations…
Elle se caractérise par une action volontaire pour « obtenir, ou faire obtenir des prestations qui ne sont pas dues, notamment pour en tirer un avantage personnel ».

Les fraudes ne concernent pas uniquement les assurés. D’ailleurs, la majorité des fraudeurs représente les professionnels de santé et notamment les centres de santé avec la facturation d’actes fictifs, de surfacturation ou d’actes non nécessaires facturés à l’Assurance Maladie. Pour ce type de fraude, chaque assuré peut contribuer à son niveau à leur détection en vérifiant le contenu de ses décomptes de prestations, via ameli.

Cette « triche » auprès de la CPAM peut coûter très cher… et en premier lieu au système de santé, qui doit profiter à tous de manière égale. La CPAM de Paris et son département de la lutte contre les fraudes permettent de détecter de nombreux comportements frauduleux. Chaque année, plusieurs millions d’euros de fraudes sont découverts et stoppés que ce soit de la part des assurés ou des professionnels de santé.

Plusieurs métiers à l’Assurance Maladie pour détecter les fraudes

Le rôle des enquêteurs de la CPAM de Paris est essentiel pour investiguer les fraudes, mais aussi pour apprécier la limite entre l’erreur et la faute intentionnelle.

Les collaborateurs mobilisés sur la fraude effectuent des recherches au quotidien sur les outils et les bases de données de l’Assurance Maladie et de ses partenaires. La Caisse d’allocations familiales (Caf), l’Urssaf, l’Agence régionale de santé (ARS) ou encore les caisses de retraite et de prévoyance (Cnav, Carsat, CGSS) peuvent être sollicitées.

L’enquêteur n’est pas le seul métier au cœur de la lutte contre les fraudes. On retrouve aussi les statisticiens et techniciens pour la détection, les juristes pour les suites contentieuses et les comptables qui assurent le recouvrement des indus frauduleux.

Quelles sanctions en cas de fraude ?

Les cas relevés par les enquêteurs peuvent être variés. Toute fraude détectée aura des conséquences.

La sanction en cas de fraude peut être financière, en plus de la somme à rembourser, et également pénale avec un dépôt de plainte.
Si la fraude est commise par des professionnels de santé, la sanction peut aller jusqu’au déconventionnement, l’interdiction de dispenser des soins ou une peine de prison.

Dans le cas où il s’agirait d’une erreur, une notification d’indu est envoyée, c’est-à-dire un rappel de la somme à rembourser et d’un avertissement sur la réglementation à respecter.