régime général, bien vieillir, santé publique
Points clés
  • Le programme d’accompagnement de retour à domicile facilite le retour chez soi avec un suivi renforcé après l’hospitalisation, et des circuits de prise en charge adaptés aux besoins.
  • Un conseiller de l’Assurance Maladie accompagne le patient dans ses démarches administratives et fait la liaison entre tous les professionnels de santé.
  • Le programme d’accompagnement de retour à domicile est accessible sur simple demande pour les assurés concernés par l’un des services.
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Mieux comprendre le Programme d’accompagnement du retour à domicile

Poigne de main - Mdecin / Patient, sortie hôpital, retour à domicile

Le Programme d’accompagnement du retour à domicile de l’Assurance Maladie existe depuis 2010. Il permet d’aider le patient à sa sortie de l’hôpital pour lui faciliter le retour chez lui, en mettant en place un suivi adapté pour ses soins. Certaines conditions sont nécessaires pour en bénéficier. Le service est aujourd’hui proposé pour certaines pathologies (après un accouchement, chirurgie orthopédique, insuffisance cardiaque bronchopneumopathie chronique obstructive – BPCO) et expérimenté pour les personnes âgées en risque de perte d’autonomie (Paerpa).

Faciliter le retour à domicile

Une enquête menée en 2012 par le Ciane, le Collectif inter associatif autour de la naissance, montrait que 38 % des femmes souhaitaient rentrer rapidement chez elles après leur accouchement. Le retour à domicile après un accouchement proposé par l’Assurance Maladie répond donc à cette demande.

Les femmes en sortie de maternité ne sont pas les seules ayant exprimé cette volonté de retourner chez soi dès que l’hospitalisation n’est plus nécessaire. La plupart des patients souhaitent retourner chez eux dès que possible. Pour que cela soit réalisable, il faut un suivi spécifique. Ce sont les autres objectifs du programme d’accompagnement du retour à domicile de l’Assurance Maladie : des soins à domicile après l’hospitalisation et des circuits de prise en charge adaptés aux besoins du patient, selon les pathologies.

L’objectif est de fluidifier le parcours de soins hôpital–ville, pour réduire les risques de ré-hospitalisation. Avec le programme, la prise en charge est optimale et très bien encadrée.

Le conseiller de l’Assurance Maladie, le pilier du programme

Lorsque le patient souhaite bénéficier du programme d’accompagnement du retour à domicile, il est pris en charge par un conseiller de l’Assurance Maladie (CAM). Celui-ci s’occupe de mettre en place le retour au domicile en faisant le lien avec l’ensemble des professionnels de santé de l’hôpital et les professionnels libéraux qui vont prendre le relai des soins chez le patient.

Le conseiller de l’Assurance Maladie n’intervient pas sur les questions médicales. Il accompagne l’assuré sur tous les aspects administratifs pour la prise en charge des soins à domicile. Le CAM a pour mission de faciliter le retour à domicile du patient, y compris pour des aides sociales si nécessaire, en lien avec le service social de l’hôpital. L’accompagnement peut donc aller jusqu’à la mise en place d’un service de portage des repas.

Les spécialités médicales concernées par le dispositif

Le programme d’accompagnement du retour à domicile n’est proposé pour que certaines spécialités médicales avec des soins spécifiques :

  • Maternité : la sage-femme prend le relais des soins à domicile. Pesée du bébé et contrôle de son alimentation, état de santé de la maman, évolution d’une éventuelle cicatrisation, organisation de la vie familiale.
    • Programme proposé dans les établissements de santé parisiens suivants : Cochin/Port Royal, Pitié Salpêtrière, Robert-Debré, Trousseau, Tenon, Necker, Lariboisière, Bichat/ Claude-Bernard, Institut mutualiste Montsouris et Diaconesses/ Croix Saint-Simon
  • Insuffisance cardiaque: suivi par un infirmier ou une infirmière formé(e) sur l’insuffisance cardiaque, consultations chez le médecin traitant et chez le cardiologue.
    • Programme proposé dans les établissements de santé parisiens suivants : Saint Joseph et Lariboisière
  • Chirurgie orthopédique: l’infirmier assure la continuité des soins post-opératoires (pansement, ablation des sutures…), le masseur-kinésithérapeute s’occupe de la rééducation fonctionnelle. Ils sont en contact avec le médecin traitant et le chirurgien.
    • Programme proposé dans les établissements de santé parisiens suivants :Cochin, Georges-Pompidou, Pitié Salpêtrière, Lariboisière, Saint-Antoine, Institut mutualiste Montsouris, Diaconesses/ Croix Saint-Simon, Maussins, clinique du Sport Paris V et Arago
  • Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) : suivi à domicile par un infirmier libéral et un masseur-kinésithérapeute, en lien avec le médecin traitant, le pneumologue libéral et l’équipe soignante de l’établissement hospitalier.
    • Programme proposé dans l’établissement de santé parisien suivant : Saint Joseph

Le programme d’accompagnement du retour à domicile n’est pas proposé, ni possible sans l’accord de l’équipe médicale de l’établissement hospitalier. Seule l’équipe médicale peut décider de l’éligibilité du patient et de sa date de sortie. En pratique, le patient s’inscrit pour le programme et exprime son souhait d’intégrer le dispositif, mais seule l’équipe médicale autorise la mise en place, si l’état de santé du patient le permet.

retour_domicile_Cnamts, retour à domicile

Une simple demande suffit pour bénéficier du dispositif

Les patients font la demande lors de leur hospitalisation ou lors de la visite du conseiller de l’Assurance Maladie.

Un bulletin d’adhésion au service doit être rempli. L’assuré indique le nom de son professionnel de santé libéral habituel, ou en choisit dans la liste des professionnels, proches de son domicile.

Le conseiller contacte ensuite les professionnels de santé libéraux pour planifier le premier rendez-vous.

Le programme est proposé pendant 12 jours dans le cadre du retour à domicile maternité, mais peut durer jusqu’à 6 mois pour le programme insuffisance cardiaque.

L’assuré est libre de changer d’avis : il peut mettre fin au suivi à domicile à tout moment, sans incidence sur la prise en charge des remboursements liés à la pathologie.

Bon à savoir

Le retour à domicile à Paris, plusieurs programmes d’accompagnement

À Paris, le dispositif s’adresse aux mamans, mais pas seulement. Il concerne aussi les patients qui ont été hospitalisés pour une intervention orthopédique (selon le type de chirurgie), ou pour une décompensation cardiaque. Le programme BPCO est proposé aux assurés hospitalisés suite à une bronchopneumopathie chronique obstructive. Pour l’instant, seul un établissement propose cet accompagnement, la pathologie nécessitant l’intervention d’un grand nombre de professionnels de santé. « Nous sommes là pour nous greffer à une organisation dans son ensemble », souligne Guy Moselle, responsable de l’Unité Opérationnelle du programme d’accompagnement du retour à domicile de la Cpam de Paris. Un autre programme est actuellement en cours d’expérimentation pour les personnes souffrant de plaies chroniques et les personnes âgées en risque de perte d’autonomie.
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