franchise médicale
Points clés
  • Première étape : le choix du médecin traitant. Une démarche essentielle qui s’inscrit dans le parcours de soins coordonnés, et qui permet non seulement d’être bien remboursé par l’Assurance Maladie, mais aussi de bénéficier d’un suivi médical optimisé et personnalisé.
  • Le taux de remboursement des médicaments varie de 15% à 100% en fonction du service médical rendu.
  • Le remboursement des médicaments ne s’effectue que si la prescription figure dans la liste des médicaments remboursables.
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Les prestations de l’Assurance Maladie

L’Assurance Maladie est surtout connue pour sa mission de « remboursement des soins ». Il s’agit du service des prestations. Elles peuvent être en nature – autrement dit le remboursement des frais d’hospitalisation, de soins ambulatoires, de médicaments, de laboratoire – ou en espèces, soit les indemnités journalières durant les arrêts maladie, les congés maternité et les arrêts dus à un accident du travail ou une maladie professionnelle, ainsi que les pensions d’invalidité. À Paris, ce service représente 10,4 milliards d’euros de prestations versées au cours de l’année 2014, pour 2 730 995 personnes protégées par l’Assurance Maladie.

Focus sur les prestations en nature

Carte consultation mdicale chez le mdecinTout assuré social ou ayant droit est concerné par les remboursements de l’Assurance Maladie à un moment ou un autre de sa vie. En effet, pour sa mission de remboursement des soins en cas de maladie, maternité, accident du travail ou maladie professionnelle, l’Assurance Maladie couvre un large champ d’action et prend en charge une partie :

  • des consultations chez le médecin,
  • des médicaments,
  • de la contraception,
  • des prothèses dentaires,
  • des lunettes et des lentilles,
  • des prothèses auditives,
  • des frais d’hospitalisation et de transport des patients,
  • certaines cures thermales,
  • des bandelettes d’autosurveillance glycémique,
  • les soins en cas d’affection longue durée,
  • certains actes de prévention pris en charge par l’Assurance Maladie (vaccinations, dépistages…).

Combien ça coûte ? Le taux de remboursement des médicaments varie de 15% à 100% en fonction du service médical rendu, c’est-à-dire selon l’efficacité et l’intérêt des médicaments.

Les dépenses de santé sont quant à elles remboursées sur la base des tarifs fixés par une convention. Dans le cas des honoraires des médecins, les remboursements dépendent de la discipline (spécialiste ou généraliste) et du secteur d’activité. Un médecin du secteur 1 applique des tarifs conventionnés, tandis qu’un médecin du secteur 2 peut pratiquer des dépassements d’honoraires (non pris en charge par l’Assurance Maladie).

Pour connaître les tarifs pratiqués par les professionnels de santé ou les établissements de soins, l’Assurance Maladie a mis en place un service en ligne : l’annuaire santé.

Le contrat d’accès aux soins (CAS)

Les contrats d’accès aux soins sont conclus entre l’Assurance Maladie et des médecins du secteur 2 (honoraires libres) afin de favoriser l’accès des patients à des tarifs opposables (tarifs Sécurité sociale) et réduire leur reste à charge. Le médecin conventionné adhérent au « contrat d’accès aux soins » pratique ainsi des dépassements modérés, permettant au patient d’être mieux remboursé.

carte_Vitale2, assurance maladie, prestationsLa carte Vitale, pour aller vite et bien

De nos jours, 92% des échanges entre les professionnels de santé et l’Assurance Maladie sont effectués de manière dématérialisée, notamment grâce à la carte Vitale. Pour les assurés comme pour les médecins, les avantages sont considérables : des démarches simplifiées et des remboursements plus rapides, effectués en quelques jours. Remboursements que chaque assuré peut suivre depuis son compte ameli.

En savoir +

>>> Comprendre vos décomptes de remboursement des frais médicaux

Bon à savoir

Le ticket modérateur : Une partie des frais de santé reste à la charge de l’assuré : c’est le ticket modérateur. Cette partie non remboursée par l’Assurance Maladie est calculée selon un forfait ou un pourcentage et s’applique à toutes les dépenses de santé.
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