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Points clés
  • Le ticket modérateur s'applique à tous les frais de santé remboursables. Il correspond à la part des dépenses restant à la charge des assurés.
  • Certaines situations donnent droit à une exonération du ticket modérateur. Il peut également être pris en charge par une complémentaire santé, selon les garanties du contrat souscrit.
  • Une majoration du ticket modérateur est prévue en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés.
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Ticket modérateur : montant et prise en charge

Le ticket modérateur, c’est le pourcentage des frais de santé qui reste à la charge des assurés et qui peut être pris en charge par une complémentaire santé. Le point sur le ticket modérateur et ses conditions de paiement.

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La participation des assurés à leurs frais de santé

Le ticket modérateur correspond à la part des dépenses qui doit être réglée par l’assuré après avoir retiré la part prise en charge par l’Assurance Maladie. Il existe depuis la création de l’Assurance Maladie.

Le ticket modérateur est à distinguer d’autres montants à la charge de l’assuré comme la participation forfaitaire et la franchise médicale, ceux-ci ne pouvant pas être pris en charge par une mutuelle.

En principe, le paiement du ticket modérateur concerne tous les assurés. Mais pour faciliter l’accès aux soins, l’Assurance Maladie peut aussi le prendre en charge dans certains cas :

  • les frais de santé pour les femmes enceintes du 6e mois de grossesse jusqu’au 12e jour après l’accouchement,
  • les frais liés à un accident du travail ou à une maladie professionnelle,
  • les dépistages du VIH ou de l’hépatite C,
  • les interruptions volontaires de grossesse,
  • la contraception pour les mineures de moins de 15 ans,
  • les hospitalisations de plus de 30 jours…

Il s’agit le plus souvent de situations générant des dépenses importantes et/ou de personnes aux revenus modestes.

Le ticket modérateur est remboursé partiellement ou totalement par une complémentaire santé selon les conditions et les garanties du contrat souscrit. Les personnes titulaires de la CMU complémentaire (CMU-C) ou de l’ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé) bénéficient également d’une prise en charge totale du ticket modérateur.

Application du ticket modérateur

Il doit être réglé pour toute consultation chez le médecin, pour tout achat de médicaments sur ordonnance, après un examen de radiologie, ou encore après des analyses de sang. Mais le montant du ticket modérateur n’est pas fixe : le pourcentage varie selon le risque, la nature de l’acte, le traitement et le respect ou non du parcours de soins. Pour une consultation chez un généraliste, il est de 30 % auxquels s’ajoute la participation forfaitaire de 1 euro.

Respecter le parcours de soins

Le montant du ticket modérateur peut être augmenté en cas d’écart au parcours de soins coordonnés : les soins sont alors moins bien remboursés. Cette majoration, non remboursable par une complémentaire santé, s’adresse aux assurés n’ayant pas choisi leur médecin traitant. Elle est également appliquée en cas de consultation d’un professionnel de santé sans avoir été orienté par le médecin traitant. Par exemple, le ticket modérateur majoré s’élève à 23 euros lors d’une consultation chez un généraliste.

Bon à savoir

Les décomptes des remboursements

Le détail du ticket modérateur et des autres participations de l'assuré figure sur les relevés des remboursements et dans le compte ameli, rubrique « Mes paiements ». Il est automatiquement déduit des remboursements comme le précise la mention « Les participations forfaitaires et franchises constatées sur ces actes sont déduites du montant remboursé dans la partie « Vos remboursements de soins » ou le seront sur vos prochains règlements ».
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