médecin, refus tiers payant
Points clés
  • Depuis le 1er juillet 2015, les titulaires de l’aide au paiement d’une complémentaire santé bénéficient du tiers payant intégral qui les dispense de faire l’avance des frais.
  • Article L1110-3 du code de la santé publique : « Aucune personne ne peut faire l’objet de discrimination dans l’accès aux soins. Un professionnel de santé ne peut pas refuser de soigner une personne au motif qu’elle est bénéficiaire de la CMU-C ou de l’AME (aide médicale de l’État). »
  • Selon l’article L111-3 du Code de la santé publique : « toute personne qui est victime d’un refus de soins illégitime peut saisir le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ».
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Les recours en cas de refus de soins ou de tiers payant

Renoncer à des soins faute de moyens financiers, c’est une réalité à laquelle sont confrontées de plus en plus de personnes. Afin de permettre l’accès aux soins pour tous, des aides ont été mises en place. Puma (protection maladie universelle – en remplacement de la CMU – couverture maladie universelle), AME (aide médicale de l’État), CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire), ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé), font partie de ces dispositifs auxquels peuvent prétendre les personnes dont les ressources sont faibles ou en situation précaire. Ces dispositifs permettent notamment de bénéficier de la dispense d’avance de frais, c’est-à-dire du tiers payant intégral. Un droit parfois non respecté. Retour sur les recours possibles.

Application du tiers payant

L’actualité liée à la Loi de modernisation de notre système de santé a beaucoup fait parler du tiers-payant, notamment la question de sa généralisation. Depuis le 1er juillet 2015, les titulaires de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) bénéficient du tiers payant intégral qui les dispense de faire l’avance des frais. Cela sera appliqué à partir de juillet prochain pour les personnes en affection longue durée (ALD) et pour tous les soins liés à la maternité. Au 30 novembre 2017, la partie remboursée par la Sécurité sociale sera en tiers-payant, pour tous les Français (la part de la mutuelle restera à régler au professionnel de santé).

Dans les faits, le tiers-payant s’applique donc déjà à une partie des assurés. Pourtant, en 2015, le Défenseurs des droits et Médecins du monde ont alerté : « 37% des médecins refusent leurs soins aux titulaires de la CMU – C (couverture maladie universelle complémentaire). Leurs motifs : refus de dispense d’avance des frais à laquelle ont droit les bénéficiaires de la CMU-C, discrimination, non-respect des tarifs de l’assurance maladie. » Un refus de soins considéré comme discriminatoire par l’article L1110-3 du code de la santé publique. Les personnes qui se sont vues refuser ce droit ne le font pas nécessairement savoir. Il y a peu de dossiers de recours, par méconnaissance ou par dépit.

Les cas de refus de soins passibles de sanctions

Certains refus de soins peuvent être admis. C’est le cas lorsqu’un professionnel de santé est sollicité pour prodiguer des soins pour lesquels il n’a pas la compétence, qui ne relèvent pas de sa spécialité.

Les professionnels sont aussi parfois tenus de refuser des soins faute de moyens suffisants et suite à un choix reposant sur des critères règlementaires (exemple : pour les greffes). En tout état de cause, les cas de refus de soins sont très réglementés. Cet encadrement est aussi explicite pour les cas de refus de soins non admis. Plusieurs codes répertorient ces cas : Code de la santé publique, Code de la Sécurité sociale, Code de l’action sociale et des familles, Code de la consommation, etc.

Pour que la plainte soit recevable, il ne faut pas que le patient ait exprimé des exigences particulières (demande de soins non pris en charge par l’Assurance Maladie, rendez-vous en dehors des horaires habituels du cabinet, une demande de visite à domicile non justifiée…).

Il est également vivement conseillé au patient de se renseigner sur les tarifs pratiqués par le professionnel de santé ou l’établissement de soins avant de prendre rendez-vous. Cela permet, par exemple, d’éviter les cas de refus de soins détournés (non-respect de la dispense d’avance de frais, non-respect des limites tarifaires). La plupart des professionnels de santé accepte le tiers-payant intégral, certains sont également signataires du contrat d’accès aux soins. Pour vérifier le type d’honoraires pratiqués, comparer les tarifs et les bases de remboursement, consultez l’annuaire santé d’ameli.

Les recours possibles

Plusieurs voies de recours existent pour les bénéficiaires d’aide en cas de refus de soins ou de dispense d’avance des frais.

Les assurés parisiens peuvent le signaler directement auprès du Conciliateur de la Caisse primaire d’Assurance Maladie de Paris, en précisant les noms de l’assuré et du médecin, ainsi que la description précise des faits.

  • Par courrier, à l’adresse suivante :

Assurance Maladie de Paris

À l’attention du Conciliateur

75948 PARIS CEDEX 19

Il existe un modèle de lettre mis à disposition sur ameli.fr.

3646_SVA

Le conciliateur de la Cpam prendra contact avec le professionnel de santé concerné afin d’échanger sur les circonstances du refus de soins ou de dispense d’avance des frais et informera l’intéressé de la suite donnée à sa réclamation.

D’autres recours sont possibles. L’assuré peut saisir :

Le fonds CMU peut aussi guider les personnes victimes de discrimination en raison de leur situation de fragilité sociale.

L’accès au droit à la santé des personnes en situation de précarité constitue une exigence fondamentale à laquelle doivent s’attacher l’ensemble des acteurs du dispositif et, de façon plus générale, les pouvoirs publics, garants de l’égalité de tous.

Bon à savoir

Le tiers payant, comment ça fonctionne ?

Le tiers payant évite d'avancer les frais pour ses dépenses de santé, au moins pour la part Sécurité sociale. La condition pour en bénéficier est d’avoir une carte Vitale à jour. Elle permet au professionnel de santé d’éditer une feuille de soins électronique, transmise directement à la caisse d’Assurance Maladie (dans le cas où le professionnel de santé utilise les téléservices). La dispense d’avance de frais peut être totale (tiers payant intégral) ou partiel (tiers payant sur la part Sécurité sociale). Selon le contrat complémentaire santé souscrit auprès de la mutuelle ou de l’assureur, la dispense d’avance de frais peut être totale ou partielle selon les médicaments (remboursés ou non) et sur certains actes (radiologie, soins dentaires, frais d’optique, analyses en laboratoire, etc.). Pour connaître les actes médicaux bénéficiant du tiers payant, consultez les conditions générales de votre contrat de complémentaire santé. Certains assurés bénéficient du tiers payant intégral. C’est le cas des bénéficiaires de l’ACS. Dès juillet prochain, le tiers payant sera étendu aux personnes en affection longue durée (ALD) et aux soins liés à la maternité. Au 30 novembre 2017, il deviendra un droit pour tous les Français, pour la partie remboursée par la Sécurité sociale. Explications en vidéo (source : France Info) http://dai.ly/x2e50mk
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15 commentaires pour cet article

  • Tous les médecins et spécialistes refusent le tiers payant malgré la présentation de la carte VITAL !!
    Même des hôpitaux, comme Saint Antoine a paris, m’ont exigé le payement de la part mutuelle pour des consultations externes de mon époux !!!??
    Il nous arrivent souvent, mon époux et moi même, a consulter a cause de ce refus systématique de la dispense d’avance de frais !!
    Il y a que chez le pharmacien que ca marche tres bien !!!
    Le patient est desarmé devant ces comportements répétés !!

    • Bonjour,

      Comme indiqué dans l’article, il est conseillé au patient de se renseigner sur les tarifs pratiqués par le professionnel de santé ou l’établissement de soins avant de prendre rendez-vous. Cela permet, par exemple, d’éviter les cas de refus de soins détournés (non-respect de la dispense d’avance de frais, non-respect des limites tarifaires). Pour vérifier le type d’honoraires pratiqués, comparer les tarifs et les bases de remboursement, consultez l’annuaire santé d’ameli.

      Bonne journée.

  • Bonjour,
    Aujourd’hui ma mère est allée au centre de radiologie pour effectuer une échographie de son biceps suite à une chute (écho sur ordonnance). Cependant, le cabinet de radiologie a refusé d’effectuer uniquement l’écho si elle ne passait pas en plus de ça une radio. Seulement, ce n’est pas sur l’ordonnance de son généraliste…
    Et il y en a pour presque 90€ pour le tout. Sachant qu’ils refusent le tiers payant et qu’elle n’a pas les moyens de payer les frais…

    Du coup, je voulais savoir, ont-ils le droit dans ce cas-ci de refuser le tiers payant et de refuser de pratiquer une écho si elle ne fait pas de radio en plus ?

    Merci d’avance pour votre réponse, bonne journée !

    • Bonjour,

      En ce qui concerne le souci rencontré par votre mère lors de sa demande de tiers payant, nous ne pouvons pas vous répondre sans avoir pris connaissance d’informations personnelles et confidentielles sur sa situation. Or, celles-ci ne peuvent pas être exposées sur ce support public.

      Toutefois, afin de vous éclairer, nous vous communiquons un résumé de la réglementation en vigueur.

      Le tiers payant sera un droit pour tous les Français à partir du 30 novembre 2017. La généralisation du tiers payant s’échelonne selon un calendrier, en fonction des personnes concernées :

      – Au 1er juillet 2016, les professionnels de santé pourront pratiquer le tiers payant pour tous les patients couverts à 100% par la Sécurité sociale.
      – Au 31 décembre 2016, le tiers payant devient un droit pour tous ces patients.
      – Au 1er janvier 2017, les professionnels de santé pourront proposer le tiers payant à tous leurs patients.
      – Au 30 novembre 2017, le tiers payant devient un droit pour tous les Français, pour la partie remboursée par la Sécurité sociale. Les professionnels de santé pourront en plus proposer le tiers payant pour la partie remboursée par les complémentaires santé.

      Pour en savoir plus sur le tiers payant.

      Concernant l’obligation de passer une radiographie en plus de l’échographie du biceps suite à sa chute, ce point relève d’un avis médical. Il convient de vous rapprocher du médecin traitant de votre mère. Il pourra répondre sur cet aspect et prescrire si besoin la radiographie.

      D’autre part, vous indiquez que votre mère rencontre des difficultés financières pour régler ses soins. Nous lui conseillons de se mettre en relation avec le service social de l’Assurance Maladie pour faire le point sur sa situation, via la messagerie de son compte ameli ou en composant le 36 46 * du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30.
      *Tarif (TTC métropole) : service 0,06 € / min + prix appel.

      Bonne journée.

  • Bonjour ! Mon mari fait partie des patients déclarés ALD, et depuis le 1er janvier 2017, le médecin pourrait (ou devrait ?) appliquer le tiers payant. Or il ne lui a pas proposé pour sa consultation de ce jour, et mon mari n’a pas osé le demander… Comment cela devrait il se passer par la suite ? D’autre part, si la consultation inclue aussi une prescription pour un traitement « non ALD », le tiers payant peut il s’appliquer tout de même ? Et enfin comment vont être prélevées les « 1 euros » correspondant aux participations forfaitaires ? Merci !!

    • Bonjour,

      Depuis le 1er juillet 2016, les médecins ont la possibilité de pratiquer le tiers payant sur la part obligatoire prise en charge par l’Assurance Maladie pour les bénéficiaires atteints d’une ALD (affection de longue durée) et uniquement pour les soins en rapport avec l’ALD.

      Au 31 décembre 2016, cette possibilité devient un droit pour le patient pris en charge à 100 % au titre de son ALD exonérante.

      Depuis le 1er janvier 2017, les médecins ont la possibilité de pratiquer le tiers payant sur la part obligatoire prise en charge par l’assurance maladie pour l’ensemble des bénéficiaires, avec l’annonce d’une date fixée à fin novembre 2017 pour le rendre obligatoire.

      Les participations forfaitaires de 1,00€ applicables sur les actes réalisés par les médecins sont, en cas d’application du tiers payant, enregistrées dans une base informatique.
      Cette participation est récupérable automatiquement à l’occasion de tout flux de paiement de prestations pour lesquelles l’assuré(e) a réglé le montant de la dépense.

      Bonne journée.

  • Bonjour,

    Nous sommes le mardi 10 Janvier 2017.

    Je suis enceinte de 5mois et demi.

    J’ai passe mon echo du 2e trimestre dans un centre d’imagerie médicale (secteur 1) samedi dernier.

    Et j’ai vu mon médecin traitant hier.

    Dans les deux cas, bien que faisant partie du premier public concerné (femmes enceintes et personnes en affection longue durée) par la loi de Santé (Tiers Payant applicable), j’ai du régler la totalité des frais lors de ces deux RDV.

    Comment se fait-il que certains médecins n’en fassent qu’à leur tête et ne respectent pas la loi?
    La loi est-elle différente pour certains?
    Merci de me répondre.

    • Bonjour,

      Depuis le 1er juillet 2016, les médecins ont la possibilité de pratiquer le tiers payant sur la part obligatoire prise en charge par l’assurance maladie pour :
      – les bénéficiaires pris en charge au titre de l’assurance maternité (il s’agit des soins réalisés à compter du 1er jour du 6ème mois de grossesse jusqu’au 12ème jour suivant l’accouchement, et des examens obligatoires liés à la grossesse et au suivi du nourrisson et de l’enfant de moins de 6 ans),

      – les bénéficiaires atteints d’une ALD (affection de longue durée) exonérante mentionnée aux 3° et 4° de l’article L. 160-14 du Code de la Sécurité Sociale, uniquement pour les soins en rapport avec l’ALD.

      Au 31 décembre 2016, cette possibilité devient un droit pour les patients entrants dans les cas mentionnés ci-dessus.

      Bonne journée.

  • Bs voila après une belle rage de dents jai j’ai pris un.rdv en urgence à un dentiste je me suis rendu a son cabinet. De la je lui présente ma carte vitale et elle me dit desolee si vs avez pas votre att3station cmu car j’ai un droit cmu jusqu’au mats 2017 je ne vs prend pas . Je lui est expliqué que je nav1is pas mon attestation mais que j’ai bien ma cmu est que normalement elle pouvais le vérifie elle m1 dit que non ou jai une attestation ou alors elle me.pr3nd pas . Et de la elle me.montre son affiche comme quoi pas attestation pas de consultation sachant quelle ne ma rien dit a la.rien de rdv au tel bref de la je part à une pharmacie qui ma gentiment sortie une attestation je repars au dentiste et de la elle.m2 dit bah non j3 ve prend pas ses trop tard jai j’ai des enfants ma collègue aussi reprener un rdv pour vendredi prochain donc 1 semaine avec une rage de dents pas possible.
    Bah de la très enerve j2 suis parti jai claque la.porte et m3 suis rendu au urgence et Mme a porter plainte contre moi car elle dit que je lui est c1sse la porte sachant que en.partant sa porte n’avais rien
    Que dois je faire merci

    • Bonjour,

      Lors de vos consultations médicales, vous pouvez bénéficier de la dispense d’avance des frais au titre de la CMU-C, pour cela vous êtes tenu(e) de présenter votre carte vitale ainsi que votre attestation de CMU-C.

      En ce qui concerne les soucis rencontrés lors de votre rendez-vous avec ce dentiste, si vous estimez qu’il y a eu un refus de soin de sa part, vous pouvez saisir le Conciliateur de la Caisse primaire d’Assurance Maladie. Toutes les modalités sont indiquées dans l’article suivant :

      https://sante-pratique-paris.fr/a-savoir/les-recours-en-cas-de-refus-de-soins-ou-de-tiers-payant

      Bonne journée.

  • je suis beneficiaire de l’ACS depuis le 01/11/16 et ce matin en sortant de chez le gastro enterologue je presente ma carte vitale a jour mon attestation papier de l’organisme d’affiliation (mention tiers payant integral pas d’avance de frais) la secrétaire a tout de même refuser de me dispenser de l’avance de frais et m’a demandé de régler en me disant que j’avais mal compris l’acs je dois quand même faire l’avance ou il faut choisir les medecins dans une liste pour être dispenser d’avance de frais. est ce normal c’est la deuxième fois qu’on me refuse d’appliquer le tiers payant intégral.

    • Bonjour,

      L’ACS ouvre droit à la dispense totale d’avance des frais pour les dépenses de santé chez l’ensemble des professionnels de santé.
      Je vous invite donc à joindre notre plateforme téléphonique au 36 46 (Service 0,06€/min + prix appel) afin de transmettre les informations évoquées dans votre message.

      Bonne journée.

  • Je bénéficie de l’acs et pour les trois soins effectués par ma dentiste(détartrage etc…),elle m’ a demandė de la payer.depuis,j’ai toutes les peines du monde à me faire rembourser par les mutuelles du soleil,je me bats depuis presque un an sans succès.

  • Bonjour ,
    Je suis étudiante et je suis en situation précaire donc je dispose de La cmu universelle de ma maman j’ai eu une ordonnance de mon dermatologue pour une échographie kystique ce matin j’ai été traité comme une malpropre parce que j’avais le cmu ?! Les deux femmes discutaient toutes les deux puis l’une de ces secrétaire m’a reçu je lui dit que j’ai La cmu et que je suis étudiante elle me dit vous n’avais pas de médecin traitant j’ai bien précisé que si mais elle ma dit attendez je vais me renseigner ;
    Lorsqu’elle revient sa collègue fait une réflexion gênante à voix basse en ricanant « une seule personne t’as touchée le gros lot »!
    Puis la femme qui me pris en charge me dit désoler mis comme vous n’avez pas de médecin traitant on sera pas payer correctement donc vous devez payer la consultation je lui explique que je n’ai pas les moyens elle me dit ,on ne peut pas vous prendre en charge en me rendant ma carte vitale CMU C et décrochant le téléphone rapidement donc je suis partie sans passer ma consultation quelqu’un pourrait-il me conseiller ?

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