dépassements d’honoraires
Points clés
  • Lorsqu’on consulte un médecin de secteur 1, en respectant le parcours de soins coordonné et dans des horaires habituels, il n’y a pas de dépassement d’honoraires.
  • Les dépassements d’honoraires s’appliquent uniquement dans certaines conditions ; leur montant doit être précisé au patient.
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Comprendre les dépassements d’honoraires : comment sont fixés les tarifs ?

Le cot de la mdecine

L’Assurance Maladie fixe des tarifs conventionnels pour chaque acte médical. Certains professionnels affichent pourtant des coûts de consultation ou d’intervention plus élevés. On parle alors de dépassements d’honoraires. Comment sont fixés ces tarifs ? Comment sont-ils pris en charge et remboursés ?

Les dépassements d’honoraires, selon les secteurs et les catégories

Les professionnels de santé sont autorisés, sous certaines conditions, à pratiquer des dépassements d’honoraires. C’est-à-dire que les actes pratiqués au cours d’une consultation ou d’une intervention sont facturés au-delà des tarifs conventionnels fixés par l’Assurance Maladie.

Ces dépassements d’honoraires peuvent concerner les médecins exerçant en secteur 1, 2 ou 3 (non conventionné) et les autres catégories de professionnels de santé conventionnés, ou non. Les conditions diffèrent.

En secteur 1 : médecin pratiquant les tarifs conventionnels

Les médecins, généralistes ou spécialistes, qui exercent en secteur 1 appliquent le tarif fixé dans la convention nationale sans dépassements d’honoraires (dits tarifs conventionnels, opposables ou de secteur 1). Ces tarifs servent de base au remboursement de l’Assurance Maladie.

Les médecins en secteur 1 sont autorisés à pratiquer un dépassement d’honoraires à titre exceptionnel : si le patient demande une consultation en dehors des heures d’ouverture du cabinet ou encore pour une visite en urgence à domicile qui s’avère être un appel de confort… Il s’agit des exigences de temps ou de lieu du patient (cela correspond au code « DE » sur la feuille de soins) : ces dépassements ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie.

Une consultation en dehors du parcours de soins coordonné peut également donner lieu à un dépassement d’honoraires.

Les consultations sont remboursées sur la base de 70 % du tarif conventionnel.

En secteur 2 : médecin conventionné pratiquant les « honoraires libres »

Les honoraires sont libres pour les médecins en secteur 2. Il leur est demandé d’appliquer ces honoraires « avec tact et mesure » : le montant du dépassement n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie. Il peut être pris en charge, en totalité ou en partie, par la mutuelle complémentaire, selon les garanties souscrites dans le contrat.

En savoir plus sur le site du Conseil national de l’ordre des médecins.

En secteur 3 : médecin non conventionné

Il existe très peu de médecins exerçant en secteur 3, ils ne sont pas conventionnés : le remboursement de l’Assurance Maladie est minime pour les consultations et interventions. Les médecins en secteur 3 sont libres de leurs honoraires.

Les autres professionnels de santé

Cela comprend les sages-femmes, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les pédicures-podologues et les laboratoires d’analyses médicales.

Les professionnels de santé peuvent être conventionnés ou non. S’ils sont conventionnés, ils appliquent les tarifs conventionnels et vous êtes remboursés sur la base de ces tarifs.

S’ils ne sont pas conventionnés, ils fixent librement leurs tarifs et la prise en charge de ces dépenses de santé par l’Assurance Maladie est minime.

À noter que si le patient a des exigences particulières non liées à un motif médical, tous les professionnels de santé peuvent facturés des dépassements d’honoraire libres, non pris en charge par l’Assurance Maladie.

Les chirurgiens-dentistes et orthodontistes

Ils peuvent êtres conventionnés ou non. L’Assurance Maladie rembourse sur la base des tarifs conventionnels, et non sur la base des honoraires payés. Pour les consultations, les radios et les actes de chirurgie, vous êtes remboursés sur la base de ces tarifs.

Lorsque le praticien est conventionné, les dépassements ne sont pas autorisés, sauf exigences particulières du patient.

Si le praticien n’est pas conventionné, l’Assurance Maladie vous rembourse sur la base de tarifs extrêmement faibles, et non sur la base des honoraires payés.

Pour les prothèses dentaires et les traitements d’orthopédie dento-faciale, le chirurgien-dentiste fixe librement ses tarifs et peut donc pratiquer des dépassements d’honoraires. La prise en charge est faite sur la base de « tarifs de responsabilité » ou tarifs conventionnels : les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés.

En cas de dépassements d’honoraires, les dentistes et orthodontistes pratiquent une « entente directe » avec le patient, pour la fixation du prix de certains actes qui sont libres.

Et le contrat d’accès aux soins alors ?

Le contrat d’accès aux soins (CAS) concerne les médecins conventionnés en secteur 2. S’ils ont signé ce contrat, cela signifie qu’ils se sont engagés à limiter leurs dépassements d’honoraires.

À partir de janvier 2017, avec l’entrée en vigueur de la nouvelle convention médicale signée entre l’Assurance Maladie et les médecins, le contrat d’accès aux soins va évoluer. Il sera remplacé par deux nouvelles options : l’option pratique tarifaire maîtrisée (Optam) pour les médecins de secteur 2 et l’Optam-CO pour les chirurgiens et obstétriciens. Pour les patients, cela signifie que si leur praticien a souscrit à l’une de ces options, il s’engage à limiter ses dépassements d’honoraires. Toutes ces dispositions visent à limiter la part restant à charge pour le patient.

Avant de consulter un médecin, pensez à vous renseigner sur les tarifs qu’il pratique. Pour connaître le montant de votre reste à charge, consultez votre complémentaire santé (mutuelle) : les niveaux de remboursement diffèrent selon les contrats.

Information du patient sur les tarifs pratiqués

dépenses santé, dépassements d'honoraires, tarifs soinsEn secteur 1, aucun dépassement d’honoraires ne sera facturé sauf si un rendez-vous est demandé en dehors des horaires habituels ou avec des exigences particulières du patient.

Les services publics des hôpitaux ne facturent pas non plus de dépassement d’honoraires.

Lorsque le spécialiste exerce en secteur 2, il convient de s’assurer du coût de la consultation ou de l’intervention avant que les soins ne soient réalisés.

En cas de dépassement d’honoraires, les tarifs des principaux actes doivent être affichés dans la salle d’attente ou le cabinet de consultation.

Pour éviter les « mauvaises surprises », renseignez-vous avant de prendre rendez-vous. L’annuaire ameli référence tous les professionnels de santé, en secteurs 1 et 2. Il permet de connaître les tarifs pratiqués, si le médecin, le professionnel de santé ou l’établissement de soins accepte ou non la carte Vitale, s’il a signé un contrat d’accès aux soins.

Bon à savoir

Devis obligatoire dès 70 €

En cas de dépassement d’honoraires, le praticien est tenu d’en informer son patient. Si le montant du dépassement d’honoraires est inférieur à 70 € ou encore s’il s’agit d’un acte réalisé ultérieurement, les modalités et la prise en charge peuvent être détaillées à l’oral. Par contre, s’il est supérieur à 70 €, le praticien est obligé de mentionner les prix des actes par écrit, avant leur exécution. Si cette obligation n’est pas respectée, il est possible de demander un recours auprès de la Cpam.
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7 commentaires pour cet article

  • Bonjour, le montant des honoraires perçus par le médecin peut-il être différent de celui indiqué sur la feuille de soins? Un médecin (secteur1) peut-il fixer librement les tarifs d’une consultation à domicile? Les tarifs d’une consultation à domicile peuvent-ils varier d’une semaine à l’autre (33 euros la première fois, 50 la deuxième)? Merci Mme Petit

    • Bonjour,

      Concernant la facturation des honoraires et leurs inscriptions sur une feuille de soins, le montant perçu par le médecin doit être identique au montant inscrit sur la feuille de soins. Ainsi, les dépassements d’honoraires éventuellement facturés doivent figurer sur la feuille de soins.

      Concernant la facturation des visites à domiciles faites par un médecin de secteur 1, les honoraires du médecin peuvent varier en fonction des majorations et des dépassements d’honoraires facturés par le médecin.
      En effet, soit la visite est justifiée par l’état du malade et le médecin peut facturer une majoration tarifaire de déplacement qui sera remboursée à l’assuré, soit la consultation à domicile n’était pas justifiée par l’état du malade (il aurait-pu se déplacer au cabinet du médecin) et le médecin a alors la faculté de facturer des dépassements d’honoraires qui resteront à la charge du patient.
      En outre, peuvent s’ajouter au coût de la visite d’autres majorations relatives à l’heure ou au jour de la visite (nuit et jours fériés), ces majorations sont remboursées au patient. Les tarifs d’une consultation à domicile peuvent donc varier.

      Bonne journée.

  • Bonjour, Nous avons consulté un stomatologue conventionné secteur 1 pour ma fille âgée de moins de 16 ans. Le médecin nous a demandé 60 euros pour une simple consultation + radio mais sur la feuille de soins électronique, a déclaré 50,20 euros correspondant à une radio et un détartrage (?) alors qu’il n’a effectué aucun soin. Son secrétariat nous a dit que ce médecin pratiquait des dépassements d’honoraires.
    – un spécialiste conventionné secteur 1 peut-il réclamer des dépassements d’honoraires sans raison valable ? Il ne s’agissait pas d’une visite à domicile ou en dehors des horaires du cabinet.
    – si oui, ne doit-il pas le mentionner sur la feuille de soins ce qui nous permettrait de nous faire rembourser ce dépassement par notre mutuelle.
    – Quel intérêt avait-il à facturer un détartrage à 28,92 euros au lieu d’une consultation à 28 euros ?

    Merci d’avance.

    Bonne journée

    • Bonjour,

      En application de l’article 37.1 de la Convention Nationale des Médecins, les médecins spécialistes qui appliquent les tarifs opposables (= conventionnés secteur 1) sont autorisés à pratiquer des dépassements lorsqu’ils sont consultés en dehors du parcours de soins coordonnés, c’est à dire par des patients qui ne sont pas orientés par leur médecin traitant.

      Dans ces situations, ces dépassements sont plafonnés, pour les actes cliniques, de manière à ce que, arrondi à l’euro supérieur, le montant facturé n’excède pas de plus de 17,5% la valeur des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.

      En ce qui concerne les stomatologues, les soins autorisés en accès direct spécifique, donc sans orientation préalable du médecin traitant, sont les soins bucco-dentaires (actes thérapeutiques et radiographiques) suivants (article 17.2 de la convention) :

      – les soins de prévention bucco-dentaire,

      – les soins conservateurs : obturations dentaires définitives, soins d’hygiène bucco-dentaire,

      – les soins chirurgicaux : extractions dentaires, lésions osseuses et lésions gingivales,

      – les soins de prothèse dentaire,

      – les traitements d’orthopédie dento-maxillo-faciale.

      Si la consultation qui n’est pas un acte thérapeutique, peut se voir appliquer un dépassement, la radiographie relève quant à elle des actes en accès direct autorisé.

      Enfin, si les soins ont été réalisés dans le cadre de l’examen de prévention M’T DENTS, l’examen de prévention est pris en charge à 100 % en tiers payant et le montant des honoraires est strictement limité au tarif conventionnel.

      Nous vous invitons à vous rapprocher de notre plateforme téléphonique au 36 46 (Service 0,06€/min + prix appel) si les soins évoqués ont été réalisés dans ce cadre.

      Bonne journée.

  • Bonjour, je suis médecin généraliste. Je me questionne sur la manière dont doivent être facturé les actes médicaux dits « non remboursables » (certificat d’assurance, certificat de sport, actes non répertoriés (consultation de tabacologie, diététique)…).

    Il me semble logique de faire régler une certaine somme sans réaliser de feuille de soins. Cependant il me semble que dans le conventionnement ceci est très encadré…

    1) Pouvez-vous m’éclairer sur la manières dont ces actes doivent être facturés aux patients.

    2) Faut-il remonter ces données à la CPAM (FS mentionnant « acte non remboursable »)?

    3) Le montant est il fixé par une quelconque règle (sachant que les assurances proposent entre 0€ et 5C…et nous règlent parfois directement)

    Merci pour vos recherches et réponses.

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