ALD, affection de longue durée
Points clés
  • La simplification de la prise en charge des ALD intervient dans le cadre de la loi de modernisation du système de santé. Une simplification administrative attendue par les médecins, pour faciliter leur pratique médicale et améliorer la prise en charge des patients.
  • La prise en charge de l’ALD a été améliorée, ainsi que sa prolongation pour éviter les ruptures de droits.
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Les ALD, des simplifications pour la prise en charge

carte Vitale, consultation médicale

Les personnes atteintes d’affections de longue durée (ALD) peuvent bénéficier depuis le 15 octobre 2016 d’une procédure simplifiée. Un gain de temps pour les médecins et les patients. Explications.

Les ALD, une prise en charge améliorée

La simplification intervient dans le cadre de la loi de modernisation du système de santé. Cette demande spécifique émanait d’une volonté exprimée par les médecins.

Cette procédure concerne près de 2,7 millions de personnes par an. Il s’agit par exemple de prise en charge dans le cadre d’accident vasculaire cérébral invalidant ou de diabète de type 1 ou 2. Il existe plusieurs listes des affections concernées.

Celle concernée par une prise en charge totale des soins est la liste des ALD 30 « exonérantes ». Ces affections chroniques nécessitent un traitement spécifique onéreux : le ticket modérateur est supprimé. Les durées d’exonération sont aussi allongées passant de 2 ou 5 ans à 3, 5 ou 10 ans.

Un gain de temps pour les médecins et les patients

C’est la raison principale de la simplification : permettre au patient une prise en charge plus rapide, grâce à une procédure réduite de la part du médecin. Celui-ci doit à présent faire une demande en indiquant uniquement le nom de la pathologie concernée et la date du début de la prise en charge.

Les arguments cliniques ainsi que les résultats des examens complémentaires ont été supprimés. Lorsque le protocole est signé, le médecin s’engage et certifie que l’état de santé du patient correspond aux critères médicaux.

Un accord dans les 15 jours

Cette nouvelle manière de procéder va accélérer les relations avec l’Assurance Maladie. En effet, les demandes précédentes devaient être ratifiées par le médecin conseil pour être validées. Désormais ce n’est plus nécessaire. Cette relation simplifiée écourte le délai pour l’ouverture des droits pour le patient. Et c’est une bonne nouvelle !

L’accord est demandé dès que le professionnel de santé a indiqué la pathologie du patient depuis son écran de saisie. Le Service médical de l’Assurance Maladie dispose d’un délai de deux semaines pour s’opposer à cette requête. En cas d’examens complémentaires, le délai est de deux mois maximum.

La prolongation simplifiée

Après avoir amélioré la mise en place de la prise en charge de l’ALD, c’est sa prolongation qui a été revue pour éviter les ruptures de droits. Un changement notable qui permet un meilleur suivi de la gestion des ALD. Ce n’est plus le médecin qui doit initier la prolongation, mais le Service médical de l’Assurance Maladie qui propose le prolongement ou le non renouvellement. Dans ce dernier cas, il se rapproche du médecin pour s’entretenir de cette situation. Cette prolongation à l’initiative du Service médical allège ainsi la charge administrative du médecin et évite rupture de droits du patient.

Bon à savoir

Les ALD exonérantes ou non exonérantes

Les ALD « exonérantes »

C’est une affection inscrite sur la liste (ALD 30) ou d’une affection hors liste (ALD 31). Ces listes sont établies par décret et sont régulièrement actualisées et elles stipulent aussi la durée de l’exonération pour chacune des pathologies.

Les ALD « non exonérantes »

Elles sont définies par l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale. Ces pathologies nécessitent une interruption de travail ou des soins continus pendant six mois ou plus. Dans ce cas, il n’y a pas d’exonération du ticket modérateur. Cela permet la prise en charge de l'Assurance Maladie, à 65 % du tarif de la Sécurité sociale :
  • des frais de déplacement en rapport avec son ALD ;
  • des frais de transport et frais de séjour liés aux cures thermales.
Tous les soins dispensés au patient dans le cadre de son ALD sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.
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